保險人係委託特約保險醫事服務機構對被保險人提供保險醫療服務，全民健康保險法第 40 條第 1 項明定保險醫事服務機構提供保險醫療服務，關於藥物給付，應依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之規定辦理。其中關於高危險、昂貴或有不當使用之虞的特殊藥物，基於健保資源之有效利用原則，宜妥善分配於各項目醫療服務之支出費用，以免發生排擠其他項目之預算，同法第 42 條第 3、4 項明定除「情況緊急」之例外情形，原則上應於使用前報經保險人事前審查同意，至於「情況緊急之認定與審查方式、基準」，則依該標準之規定。又綜合行為時同標準第 65 條、第 66 條第 1、2 項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，於情況緊急之例外情形，得不經申請事前審查許可，逕由保險醫事服務機構以書面說明電傳向保險人報備後，先行使用治療，事後補件審查即可，保險人再依事後專業審查核定結果以決定是否支付費用。倘未經事前審查核准使用，亦未經保險醫事服務機構認定屬情況緊急案件並踐行以書面說明電傳保險人報備之程序者，依行為時同標準第 66 條第 1 項規定，保險人自得依程序審查不支付使用特殊藥物之費用。 （裁判要旨內容由法源資訊撰寫）