| 要旨： |
保險人係委託特約保險醫事服務機構對被保險人提供保險醫療服務，全民
健康保險法第 40 條第 1 項明定保險醫事服務機構提供保險醫療服務，
關於藥物給付，應依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之規定辦理。
其中關於高危險、昂貴或有不當使用之虞的特殊藥物，基於健保資源之有
效利用原則，宜妥善分配於各項目醫療服務之支出費用，以免發生排擠其
他項目之預算，同法第 42 條第 3、4 項明定除「情況緊急」之例外情形
，原則上應於使用前報經保險人事前審查同意，至於「情況緊急之認定與
審查方式、基準」，則依該標準之規定。又綜合行為時同標準第 65 條、
第 66 條第 1、2 項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，於
情況緊急之例外情形，得不經申請事前審查許可，逕由保險醫事服務機構
以書面說明電傳向保險人報備後，先行使用治療，事後補件審查即可，保
險人再依事後專業審查核定結果以決定是否支付費用。倘未經事前審查核
准使用，亦未經保險醫事服務機構認定屬情況緊急案件並踐行以書面說明
電傳保險人報備之程序者，依行為時同標準第 66 條第 1 項規定，保險
人自得依程序審查不支付使用特殊藥物之費用。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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