主 旨：公告水質水量保護區土地受限補償金申請書格式。
依 據：水質水量保護區土地受限補償金發放標準第 5 條第 7 項訂定。
公告事項：一、公告之「水質水量保護區土地受限補償金申請書格式」包含申請書、
填表說明書、申請人清冊表、相關權利人清冊表。
二、「水質水量保護區土地受限補償金申請書格式」得於經濟部水利署網
站＼水利櫥窗＼水源保育與回饋費徵收業務網站」中下載（網址：
http://welfare.wra.gov.tw/publicize/2-1.htm ），或向經濟部水
利署與各鄉（鎮、市、區）公所索取。
附 件：水質水量保護區土地受限補償金申請書填表說明
一、本申請書應由位於水質水量保護區內限制使用之土地，並於申請受限
補償之日土地登記簿記載之土地所有權人，向當地鄉（鎮、市、區）
公所提出土地受限補償申請。
如申請土地受限補償之土地為共有者，應由全體共有人共同申請之。
如申請人超過 1 名時，於「土地所有權人」一欄中填寫「○○○等
○人」（例：王大明等 7 人）。其他共有人資料請填寫至申請人清
冊，並簽名蓋章（如附件 1，1 份 5 人），並於備註欄註明張數，
與申請書裝訂。
如申請人超過 5 人時，得於全體申請人中選定 1-5 人為代表人，
並由全體申請人親自簽名蓋章書立「共同申請代表人選定書」（如附
件 2），於申請時一併提出，並由該代表人協助鄉鎮市公所聯繫其他
共有人或他項權利人。
申請人如委任申請人以外之第三人為代理人，代其提出土地受限補償
之申請者，應檢附土地所有人之委任書（如附件 3）。
申請人提出土地受限補償之申請時，應檢具下列文件：
（一）土地所有權人身分證明文件。
（二）最近 1 個月內地政機關核發之土地登記謄本。
（三）受限土地位於都市計畫內者，應另提出土地使用分區證明書。但土
地登記謄本已有記載者，免附。
（四）其他必要文件。
前項第三款及第四款文件，得以政府機關電腦查明處理者，免附。
二、本申請書之填寫，應依據下列方式為之：
（一）「公告土地現值」以提出申請日之當期公告土地現值。
備註：發放土地受限補償金之計算，以水質水量保護區土地受限補償
行政契約締結日當期之公告土地現值為基準（依據水質水量保
護區土地受限補償金發放標準第 3 條第 2 項規定）。
（二）「土地面積」為土地登記簿記載之面積，且以位於水質水量保護區
範圍內面積計之。
（三）黑色粗線體框有「都市土地」與「非都市土地」兩種選項，由承辦
人請就該申請補償土地性質擇一勾選。
備註：可向當地地政事務所查詢是否位於都市計畫所公告之土地。
（四）「土地使用分區」為依土地登記謄本所載土地使用分區依實填寫。
（五）受限土地係為「都市土地」時，就申請書上所載自來水法第 11 條
第 1 項第 6 款至第 8 款的項目，依受限的事實，勾選受限之
項目。（可複選）
（六）受限土地係為「非都市土地」時，勾選該土地於土地登記謄本上所
記載使用地類別種類。（不可複選)
（七）「土地受限補償金係數」依申請受限補償土地之類型而有所不同，
說明如下：
1.屬於非都市土地者，因自來水法第 11 條第 1 項第 6 款至 8
款而受限制或禁止使用者，其土地受限補償金係數詳如下面之附
表：
附表 水質水量保護區非都市土地受限補償金係數表
┌────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│使用地類別 │甲│乙│丙│農│養│特│
│ │種│種│種│牧│殖│定│
│ │建│建│建│用│用│目│
│ │築│築│築│地│地│的│
│ │用│用│用│ │ │事│
│ │地│地│地│ │ │業│
│ │ │ │ │ │ │用│
│ │ │ │ │ │ │地│
├────────┼─┴─┴─┴─┴─┼─┤
│土地受限補償係數│ 4% │2%│
└────────┴─────────┴─┘
註：使用地類別係數依據「非都市土地使用管制規則」第 3 條
18 種用地編定類別分類，除附表所述 6 種用地外，餘
12 種使用地類別土地受限補償係數為 0。
2.屬於都市土地者，因自來水法第 11 條第 1 項第 6 款至 8
款而受限制或禁止使用者，依下列各款定其土地受限補償金係數
：
（1）受一款之限制或禁止：2%
（2）受二款之限制或禁止：4%
（3）受三款之限制或禁止：6%
（八）「相關權利人」為土地登記簿記載之他項權利人，勾選擁有之權利
項目。
如填寫『相關權利人』超過 1 人時，其他權利人資料請填寫至相
關權利人清冊（附件 4，1 份 5 人）表格中，並於備註欄註明張
數，與申請書裝訂。
（九）備註欄中應註明附件內容及附件張數或其他應注意事項。
三、水質水量保護區所在鄉（鎮、市、區）公所於收受土地受限補償之申
請後，應納入年度水源與回饋計畫，並於計畫核定後，辦理受理締結
行政契約公告、查核、締結行政契約及發給補償金等事項。
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