| 要旨： |
臺北市政府衛生局為增進本市失能病患之活動能力，並提升其生活品質，
促慢性病者重返社區，自即日起授權臺北市立聯合醫院辦理「104 年度社
區復健（失能評估及運動復健與指導）計畫」
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主 旨：公告本局授權臺北市立聯合醫院辦理「104 年度社區復健（失能評估及運
動復健與指導）計畫」，自即日起實施，請查照。
依 據：行政程序法第 15 條第 1 項及第 3 項規定暨臺北市政府衛生局公共衛
生業務授權執行作業要點第 2 點第 1 項第 9 款規定。
公告事項：一、「104 年度社區復健（失能評估及運動復健與指導）計畫」內容摘要
如后：
（一）於市立聯合醫院附設院外門診部辦理「簡易復健／諮詢及衛教」。
（二）於社區其他定點辦理「團體運動／衛教」：預計辦理至 104 年 6
月後轉型；另新增悠活村社區復健服務據點，提供失能長者及照顧
者社區復健課程，並運用花博悠活園區之銀髮照護相關資源、長照
服務，鼓勵失能長者走入社區，提升其社會適應。
（三）辦理「急性後期照護─居家復健服務」：提供符合急性後期照護及
失能之個案到宅失能評估與復健／衛教指導，以利照護完整性及延
續性，並擴大長期照護社區網路。
附 件：臺北市立聯合醫院 104 年度社區復健（失能評估及運動復健指導與諮詢
）執行計畫
壹、依據：依據「臺北市政府衛生局公共衛生業務授權執行作業要點」，
及臺北市衛生局於 104 年 3 月 26 日北市衛醫護字第 104306995
00 號函辦理。
貳、現況說明：
自 93 年 10 月起於大同、信義、內湖及萬華等 4 行政區的院外門
診部首先試辦「社區復健門診暨保健中心」，94 年 1 月開始擴大
提供復健服務至 11 區的院外門診部（北投區除外）。95 年度為對
有需要進一步接受中度或複雜治療的民眾提供就近性、便利性及持續
性的復健治療，除了北投區院外門診部為健保申請給付之辦理模式外
，開始增加大同區院外門診部為「健保給付模式」的社區復健資源，
以嘉惠市民。96 年為回歸正規醫療制度，避免增加市庫負擔，逐步
將「方案補助模式」之個別治療轉型為「團體運動／衛教」方式辦理
，99 年起，配合推動市民健康體適能，「社區復健方案」轉型為「
運動復健指導與諮詢方案」，將有限資源服務更多市民，101 年起增
設「失能評估與復健／衛教服務」服務項目，提供出院病患及社區內
具有潛在長期照護需求之個案失能評估與復健／衛教服務指導，102
年再增加「急性後期照護居家復健服務」，以擴大長期照護社區網絡
，照顧失能市民，全案自 93 年 10 月至 103 年 12 月底止，已服
務超過 55 萬 3,130 人次，104 年為使經費更有效率運用，使更多
民眾獲得社區復健服務，新增花博悠活園區據點，提供失能長者及其
家庭照顧者社區復健課程，並運用花博悠活園區之銀髮照護相關資源
、長照服務，並結合在地資源（健康服務中心），以提供多元性、在
地性之社區復健服務。
參、執行目標：
一、提供社區失能民眾及健康長者保健服務，就近接受運動與復健指導服
務，促進身心健康；提供失能患者及家庭照顧者衛教服務、保健指導
，強化照護知能，提升家庭生活品質。
二、增進本市失能病患之活動能力，並提升其生活品質，促慢性病者重返
社區。
三、增加服務項目，提升服務品質，提高慢性病患自我照顧能力，降低照
顧者的負擔。
四、結合政府及民間資源，於各院外門診部開辦「團體運動／衛教」，將
有限資源服務更多市民。
五、深入社區增加社區衛教服務據點，以擴大為民服務為宗旨。
肆、執行單位：
一、主管單位：臺北市政府衛生局。
二、主辦單位：臺北市立聯合醫院。
三、協辦單位：12 區健康服務中心、臺北市長期照顧管理中心暨所屬東
西南北中等 4 個服務站、花博悠活園區、醫學中心及相關院所。
伍、作業項目：
一、醫院附設院外門診部辦理定點簡易治療及復健諮詢／衛教。
二、社區其他定點辦理「團體運動／衛教」。
三、急性後期照護–居家復健服務。
四、花博悠活園區據點。
陸、實施對象：
一、居住於本市，並經醫師或物理治療師或職能治療師評估有「團體運動
／衛教」需求之單位與個人。
二、符合長期照顧對象且失能之個案需復健／衛教之單位與個人。
三、髖、膝關節術後、其他下肢骨折手術、腦中風、腦部外傷、脊椎骨折
等相關病症，透過相關部門或衛生局指定轉介須辦理居家復健服務之
失能個案。
柒、辦理時間：104 年 1 月 1 日至 104 年 12 月 31 日止。
捌、服務項目及地點：詳如下表
一、簡易治療、復健諮詢及衛教：
┌─────┬──────────────────────┐
│ ＼內容│ 簡易治療、復健諮詢及衛教 │
│地點 ＼ │ │
├─────┼──────────────────────┤
│院外門診部│聯合醫院附設中山、中正、萬華、大安、文山、松│
│ │山、信義、南港、內湖、士林等 10 區院外門診部│
│ │。 │
└─────┴──────────────────────┘
二、團體運動／衛教（此服務至 104 年 6 月止）：
┌─────┬──────────────────────┐
│ ＼內容│ 團體運動／衛教 │
│地點 ＼ │ │
├─────┼──────────────────────┤
│社區其他定│各行政區社區活動中心、公園、安養護中心、邀請│
│點 │單位指定等定點 │
└─────┴──────────────────────┘
三、社區復健課程：
┌─────┬──────────────────────┐
│ ＼內容│ 社區復健課程 │
│地點 ＼ │ │
├─────┼──────────────────────┤
│花博悠活園│提供失能長者及其家庭照顧者社區復健課程 │
│區或衛生局│ │
│指定地點 │ │
└─────┴──────────────────────┘
四、急性後期照護–居家復健服務之個案來源：
┌─────┬──────────────────────┐
│ ＼內容 │急性後期照護服務（提供到宅失能評估與復健／衛│
│轉介＼ │教服務） │
│ 單位＼ │ │
├─────┼──────────────────────┤
│聯合醫院 │由聯合醫院各院區出院準備服務單位轉介有急性後│
│ │期照護或失能個案。 │
├─────┼──────────────────────┤
│院外門診部│由聯合醫院附設中山、大同、中正、萬華、文山、│
│ │大安、松山、信義、南港、內湖、士林、北投等 1│
│ │2 區院外門診部評估、發掘有急性後期照護或失能│
│ │之個案住家。 │
├─────┼──────────────────────┤
│醫學中心 │由各醫學中心轉介、評估、發掘有急性後期照護或│
│ │失能之個案住家。 │
├─────┼──────────────────────┤
│其他轉介來│1.由長期照顧管理中心暨所屬轉介之社區居民住家│
│源 │ 。 │
│ │2.由治療師轉介之個案住家。 │
│ │3.不包含機構。 │
└─────┴──────────────────────┘
玖、實施方法：
一、定點簡易治療／諮詢及衛教：
（一）對象：
1.實際居住於本市，並經醫師或物理治療師或職能治療師評估有需
求之個人。
2.符合長期照顧對象且失能之個案需復健／衛教之個人。
（二）設施與服務：
1.由聯合醫院提供院外門診部復健物理／職能治療室場地及「團體
運動／衛教」所需設備，並由各健康服務中心協助支援。
2.由聯合醫院安排復健治療專業人員（物理治療師、職能治療師）
於各院外門診部提供服務事宜，包括：
（1）依據各專業相關法規規定聘請合格專業治療師。
（2）安排各院外門診部「簡易復健／諮詢衛教」時段。
（3）服務時間：每週一至週五上午 9 時–12 時或下午 2 時–
5 時，可依各區門診時間調整，每半日為 l 診，每週 1～2
個半日門診部診間內服務為原則。
（4）每團體同時指導人數至少 8 人，每次進行時間至少 50 分鐘
，參加簡易治療／諮詢衛教個案，每年 48 次為原則。
（5）盡量減少機器治療行為，可輔導民眾至聯合醫院復健科取得復
健處方。
（6）民眾於接受「簡易治療／諮詢衛教」後，治療師得依個案之需
求提供「個別指導」。
（三）內容：
1.簡易復健治療：包含電極片、熱敷帶、腳踏車、彈力球（帶）、
徒手治療等。
2.復健諮詢：慢性疾病認識、認識老化、養老保健、輔具資源認識
、失能無障礙設計、預防跌倒、調適壓力，疾病照護與復健衛教
如下背痛衛教、糖尿病運動衛教、膝關節保健衛教、髖關節保健
衛教、輕度巴金森氏衛教、輕度中風衛教、輕度腦傷衛教、輕度
脊椎損傷衛教、輕度失能長者衛教、老人體適能衛教、心臟復健
衛教等。
（四）評估：以滿意度問卷提供分析，在個案服務第 24 次及第 48 次，
做滿意度比較，於每季提供整體性滿意度調查（附表 7–1）。
二、社區其他定點辦理「團體運動／衛教」：（此項服務至 104 年 6
月止）
（一）對象：
1.實際居住於本市，並經醫師或物理治療師或職能治療師評估有「
團體運動／衛教」需求之單位與個人。
2.符合長期照顧對象且失能之個案需復健／衛教之單位與個人。
（二）設施與服務：
1.由聯合醫院安排於社區其他定點辦理「團體運動／衛教」所需裝
備（如宣導旗幟、海報及所需器材等），並由各健康服務中心協
助支援。
2.由聯合醫院安排復健治療專業人員（物理治療師、職能治療師）
於社區其他定點提供服務事宜，包括：
（1）依據各專業相關法規規定聘請合格專業治療師。
（2）安排各院外門診部「團體運動／衛教」時段。
（3）服務時間：配合邀請單位時間。
（4）每團體同時指導人數至少 12 人，每場次 50 分鐘，並應有治
療師 l 人，團體人數每增加 12 人，得增加治療師 1 人。
（5）大安、大同、北投維持全部診間外團體衛教模式，其他區執行
部分診間外團體衛教模式。
（三）內容：
慢性疾病認識、認識老化、養老保健、輔具資源認識、失能無障礙
設計、預防跌倒、調適壓力，疾病照護與復健衛教如下背痛衛教、
糖尿病運動衛教、膝關節保健衛教、髖關節保健衛教、輕度巴金森
氏衛教、輕度中風衛教、輕度腦傷衛教、輕度脊椎損傷衛教、輕度
失能長者衛教、老人體適能衛教、心臟復健衛教等。
（四）評估：每季提供整體性滿意度調查（附表 7–1），並以五十肩、
背痛、退化性關節炎、骨質疏鬆等項，於課前、課後實施學習成效
分析。
三、花博悠活園區辦理「社區復健課程」：
（一）對象：失能長者及其家庭照顧者。
（二）設施與服務：
1.於花博悠活園區，提供失能長者及其家庭照顧者有關社區復健服
務。
2.由聯合醫院派出復健治療專業人員（物理治療師、職能治療師）
，擔任課程講授與實作之講師。
（1）依據各專業相關法規規定聘請合格專業治療師。
（2）服務時間：配合衛生局安排時間。
（3）治療師每次輔導與指導，每場次時間 50 分鐘，並依實際上課
時間，計算場次。（凡超過 50 分鐘，未滿 50 分鐘，以 50
分鐘計算）
（三）課程內容：慢性疾病認識、認識老化、養老保健、輔具資源認識、
失能無障礙設計、預防跌倒、調適壓力，疾病照護與復健衛教如下
背痛衛教、糖尿病運動衛教、膝關節保健衛教、髖關節保健衛教、
輕度巴金森氏衛教、輕度中風衛教、輕度腦傷衛教、輕度脊椎損傷
衛教、輕度失能長者衛教、老人體適能衛教、心臟復健衛教等。
（四）評估：提供民眾有關五十肩、背痛、退化性關節炎、骨質疏鬆等教
育訓練，並於課前、課後實施學習成效分析。
四、急性後期照護–居家復健服務：
（一）對象：經診斷為髖、膝關節術後、其他下肢骨折手術、腦中風術後
、腦部外傷術後、脊椎骨折術後等相關病症，發病三個月內，透過
相關部門或衛生局指定轉介須辦理居家復健服務之失能個案。
（二）設施與服務：
1.個案由臺北市聯合醫院五大院區（忠孝、仁愛、中興、和平、陽
明院區）、臺北市榮民總醫院、臺北市各健康中心暨臺北市長期
照顧中心等辦理居家復健轉介，在接獲轉介單後，經評估符合收
案之個案，由臺北市衛生局社區復健方案治療師於 3 日內到府
完成第 1 次約談與評估，並完成內政部照服系統評估資料、服
務紀錄登打，納入內政部長期照顧系統納管，提供個案 3 個月
內接受至多 6 次居家復健。
2.由聯合醫院安排於中興、忠孝、仁愛、和平婦幼、陽明等 5 個
院區及 12 區院外門診部辦理「急性後期照護–居家復健服務」
評估。
3.由聯合醫院依照醫學中心、臺北市長期照顧中心暨所屬、與其他
團體或治療師轉介需服務個案之住所，辦理「急性後期照護–居
家復健服務」。
4.由聯合醫院安排復健治療專業人員（物理治療師、職能治療師）
於各院區定點及個案家中提供服務事宜，包括：
（1）依據各專業相關法規規定聘請合格專業治療師。
（2）服務時間：轉介單位轉介後，原則 3 天內派出治療師實施第
1 次評估，經評估符合者，於個案之住所，實施居家復健服務
。
（3）治療師每次評估與指導人數 1 人，每場次 50 分鐘。
（4）治療師到府第一次訪談時，應完成評估量表之前測，個案服務
完畢後，應完成評估量表後測並回饋與紀錄。
（三）內容：提供符合急病後期照護及失能之個案到宅失能評估與復健／
衛教指導，並由聯合醫院每月登錄內政部照顧管理系統登打相關服
務成果。
（四）評估：
（1）失能程度：巴氏日常生活量表（Barthel Activity of Daily Li
ving）及，工具性日常生活量表（IADL）。
（2）疼痛指數：疼痛指數量表（Numerical Rating Scale；NRS） 。
（3）開始接受居家物理治療前進行第 1 次評估，居家物理治療後進
行第 2 次評估。
五、辦理書面成效分析成果報告成果報告內容：
計畫摘要（包含計畫目的、實施方法及進行步驟、計畫結果、結論、
討論建議等）附於計畫報告主文前，另報告內容應至少包含前言、計
畫目標執行對象、族群、執行方法及策略、具體指標執行情形（個案
收案狀況、失能程度及疼痛指數檢測情形）、圖表分析、滿意度調查
、檢討及未來策進作為。
拾、經費：
一、經費來源：104 年經費新臺幣 402 萬元整，由本局醫療福利計畫–
照護福利–獎補助及損失項下支應。
二、經費結報在未核定前，延續前年度計畫核算，自核定後，以本年度核
頒計畫核算並辦理結報。
三、請於 104 年 12 月 31 日前檢附書面成效分析成果報告 1 式 3
份及電子檔 1 份以正式公文函送；若未繳交相關成效分析成果報告
，將請市立聯合醫院繳回補助款 5 萬元整。
拾壹、成效指標：
一、「定點簡易治療／諮詢及衛教」：以滿意度問卷提供分析，在個案服
務第 24 次及第 48 次，做滿意度比較，於每季提供整體性滿意度調
查。
二、社區其他定點辦理「團體運動／衛教」及於花博悠活園區提供失能長
者社區復健課程：以五十肩、背痛、退化性關節炎、骨質疏鬆等項，
於課前、課後實施學習成效分析。
三、「急性後期照護–居家復健服務」：巴氏日常生活量表（Barthel Ac
tivity of Daily Living）及、工具性日常生活量表（IADL）及疼痛
指數，於接受居家物理治療前進行第 1 次評估，居家物理治療後進
行第 2 次評估。
拾貳、補助方式：
一、定點簡易治療／諮詢及衛教：
每團體同時指導人數至少 8 人，每場次 50 分鐘，並應有治療師 1
人，補助鐘點費 l 人 1,200 元，治療師鐘點費每半日最高申報上
限為 2 人次，全日最高申報上限為 4 人次，另接受治療師指導人
員同日不能重覆。
二、社區其他定點辦理「團體運動／衛教」
每團體同時指導人數至少 12 人，每場次 50 分鐘，並應有治療師 l
人，補助鐘點費 l 人 1,200 元，團體人數每增加 10 人，得增加
治療師 l 人，並補助鐘點費 l 人 1,200 元；治療師鐘點費每半
日最高申報上限為 2 人，全日最高申報上限為 4 人次。另接受治
療師指導人員同場次不能重覆。
三、居家復健服務：
每次評估與復健／衛教 1 人，每場次時間 50 分鐘，補助每人每次
1,200 元整，每人每年至多 6 次服務；依照社會福利身分別，一般
戶酌收交通費；可於晚間服務。
四、花博悠活園區提供失能長者及其家庭照顧者社區復健課程：每場次時
間 50 分鐘，補助 1,200 元整。
五、本復健治療專業人員服務，除申請補助費用外，於補助服務範圍內，
復健專業人員不得再向服務對象另收受其他費用。
六、有關復健治療及保健指導補助，應不得與健保給付重覆支領。
七、申請補助費用應檢據下列文件：
（一）補助費用收據：以各機關現有之收據為主，並請註明列入年所得扣
繳，填寫後加蓋機關關章。
（二）檢附治療師請領清冊、簽到表：於各院區及院外門診部及社區其他
定點辦理之場次應分開填報。（如附表 l、附表 2、附表 3、附表
4 、附表 5）
（三）提供急性後期照護居家復健服務如為初評，應同時檢具轉介單與評
估量表正本；如為複評，應同時檢具前次服務簽到單影本（附表 5
）。
八、費用補助及申請時間：
（一）當月之補助費用核銷單據及相關資料，應於次月 15 日前送至本局
，惟 12 月份因年度預算截止，補助費用核銷單據及相關資料應於
次年 1 月 3 日前送至本局。
（二）補助費用核銷單據（含聯合醫院黏貼憑證）及相關資料超過申請期
限，將不予核銷。
拾參、考核：
一、聯合醫院應每月 5 日前將當月 12 區「團體運動／衛教」及「定點
簡易治療／諮詢及衛教」活動場次表（格式如附表 6），以電子郵件
傳送至本局承辦人信箱，本局將不定期派員至現場查核，填寫訪查紀
錄，並由該場治療師或受訪人簽名，另未事先通知本局之場次不得申
請補助。
二、活動場次如有更動，須立即以電子郵件轉知衛生局承辦人。
拾肆、預期效益：
一、增加民眾社區復健資源及提高復健品質及平日身體保健及意外事故預
防能力。
二、提高本市社區慢性病患自我照顧能力，減輕家庭照顧者負擔。
三、將有限復健資源深入社區，嘉惠更多市民，發揮最大效益。
四、提供 800 場次之「團體運動／衛教」，至少 1,100 場次之「定點
簡易治療／諮詢」活動，1,350 次急性後期照護服務–居家復健（其
中 300 人為新案），100 場次之花博悠活園區，及 1 萬 8,000
人次以上衛教服務、保健指導等以強化照顧知能，提升家庭生活品質
。
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