要旨:
全民健康保險法第 72 條規定,以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者,按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用,得在其申報應領費用內扣除。保險醫事服務機構其調劑行為,自須符合前述藥事法及調劑作業準則之相關規定,始得向原告申報相關之藥費及調劑費,若保險醫事服務機構其調劑行為,違反藥事法及調劑作業準則之相關規定,依全民健康保險法第 72 條、審查辦法第 7 條第 4 款及系爭醫事服務合約第 1 條、第 6 條、第 19 條第 5 款等規定,原告自得追償相關暫付之藥費及藥服費。再查,被告於系爭醫事服務合約期間,其僅負責看診並不負責包藥調劑,處方都由不具藥師、藥劑生及醫師資格之護士等包藥,仍向原告申請藥費及調劑費用,點值計 3,132,899 點等情,亦為被告於原告南區分局前揭訪查中坦認不諱,核與訴外人於 96 年 7 月 20 日在原告南區分局業務訪查訪問中供述情節相符,揆諸前述說明,被告主張:此部分原告應僅得扣除藥服費點值 293,338 點,藥費點值 2,839,561 點不得扣除云云,自非可採。是原告向被告追償上述費用,尚無不合。 (裁判要旨內容由法源資訊撰寫)