第 1 條
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為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療
服務，特制定本法。
本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷
害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。
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第 40 條
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保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療
服務，應依第二項訂定之醫療辦法、第四十一條第一項、第二項訂定之醫
療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。
前項保險對象就醫程序、就醫輔導、保險醫療服務提供方式及其他醫療服
務必要事項之醫療辦法，由主管機關定之。保險對象收容於矯正機關者，
其就醫時間與處所之限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項
之管理辦法，由主管機關會同法務部定之。
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第 41 條
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醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險
人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。
藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、
雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關
專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。
前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會
議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫
療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。
第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭
露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。
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第 42 條
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醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及
以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日
等方式訂定之。
前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估
，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付
項目及支付標準之訂定，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保
險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。
前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相
關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中
定之。
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第 55 條
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保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：
一、於臺灣地區內，因緊急傷病或分娩，須在非保險醫事服務機構立即就
醫。
二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急
傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，
不得高於主管機關規定之上限。
三、於保險人暫行停止給付期間，在保險醫事服務機構診療或分娩，並已
繳清保險費等相關費用；其在非保險醫事服務機構就醫者，依前二款
規定辦理。
四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之
事由，致自墊醫療費用。
五、依第四十七條規定自行負擔之住院費用，全年累計超過主管機關所定
最高金額之部分。
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第 63 條
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保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，
應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查
業務得委託相關專業機構、團體辦理之。
前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或
檔案分析方式為之。
醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之
。
第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、
監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布
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