第 60 條
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本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其
範圍，經諮詢健保會後，報行政院核定。
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第 61 條
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健保會應於各年度開始三個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額
範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關
核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。
前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比率。
前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師門診診療服務、
藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比率及醫藥分帳制度。
第一項醫療給付費用總額訂定後，保險人應遴聘保險付費者代表、保險醫
事服務提供者代表及專家學者，研商及推動總額支付制度。
前項研商應於七日前，公告議程；並於研商後十日內，公開出席名單及會
議實錄。
第二項所稱地區之範圍由保險人擬訂，報主管機關核定發布。
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第 62 條
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保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及
支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。
前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個
月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。
保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點
數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費
用。
藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超
出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標之額度，保險人於次一
年度修正藥物給付項目及支付標準；其超出部分，應自當季之醫療給付費
用總額中扣除，並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。
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第 63 條
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保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，
應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查
業務得委託相關專業機構、團體辦理之。
前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或
檔案分析方式為之。
醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之
。
第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、
監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布
。
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第 80 條
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主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務，得請保險對
象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、
病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。
保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構不得規避、拒絕、
妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。
前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢等相關事項之辦法，由主管
機關定之。
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第 81 條
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以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或
申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二
倍至二十倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機
構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。
保險醫事服務機構有前項規定行為，其情節重大者，保險人應公告其名稱
、負責醫事人員或行為人姓名及違法事實。
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