相關實務見解

全民健康保險法第 72 條相關裁判
1	裁判字號：	100年判字第 2118 號
	要　　旨：	行政程序法第 139 條前段規定，行政契約之締結，應以書面為之。因終止行政契約之履約爭執而訂立和解契約者，亦屬行政契約，自應以書面為之，有關和解契約是否成立，及其成立內容如何，悉以書面記載為準。此書面之締約方式，因行政契約涉及公權力行使，為求明確而杜爭議，故以書面方式為必要。是以，診所與行政機關所簽訂之之同意書及分期攤還申請書，是否即得視為公法上之和解契約即有疑義。又行政訴訟法第 189 條規定，即行政訴訟程序上要證明者乃事實之真實。至事實應證明至何種程度，始可認為真實，屬於證明度之問題。如未說明所憑證據足供證明事實之心證理由，或就當事人提出之證據摒棄不採，又未說明不採之理由，其判決即屬判決不備理由，當然違背法令。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
2	裁判字號：	101年判字第 929 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 72 條固規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。然此規定，係對於合於該條要件之保險醫事服務機構所為之罰鍰規定，與行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 66 條第 1 項第 8 款對保險醫事服務機構所為之停止或終止特約處置，其所為之處罰並不相同，規範之目的亦屬有異。是以，難謂行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 66 條第 1 項第 8 款及第 70 條前段規定，已逾全民健康保險法第 72 條之立法意旨。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
3	裁判字號：	102年判字第 26 號
	要　　旨：	按全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結健保合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。因全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以健保合約之定型化條款第 1 條亦明文規定，應依該辦法規定辦理全民健保醫療業務，故該辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。則依該辦法第 7 條第 4 款規定，保險醫事服務機構於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，保險人仍得就其前已溢付之金額，向保險醫事服務機構追償。又保險人無給付義務，保險醫事服務機構若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，亦構成公法上之不當得利。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
4	裁判字號：	105年裁字第 620 號
	要　　旨：	上訴理由僅就取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，並就原審已為之法律論斷者，泛言未論斷或論斷違法，而非具體表明合於不適用法規、適用法規不當、或行政訴訟法第 243 條第 2 項所列各款之情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	106年判字第 257 號
	要　　旨：	事實審法院本得查明為裁判基礎之事實關係，依職權調查事實予以認定，以作成實體裁判，如法院僅質疑業務訪查訪問記錄內容未詳實，並指出行政機關調查事實有如何缺失，而將訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，責令主管機關再行查明事實，判決自係違背法令。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	108年上字第 1119 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 39 條前段第 3 款、第 4 款、第 40 條第 1 項前段第 1 款、第 2 項及第 47 條規定，固具有處罰性，然對於違規之保險醫事服務機構予以必要之「停止或終止特約」，屬健保保險人對特約保險醫事服務機構之管理所必要，其內涵無超過以不正當行為或虛偽之方式申報醫療費用之範疇，是其並未逾越全民健康保險法第 66 條第 1 項授權意旨而加諸法律所無之限制，亦與該法之立法精神相合，而與行政程序法第 150 條對於法規性命令之要求無違。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	93年判字第 325 號
	要　　旨：	本件侵權事實，係因上訴人健保局所屬高屏分局於八十六年六月十二日派員至怡○牙醫診所為業務訪查時，因訴外人胡○芬冒上訴人陳○慧之名在訪談紀錄上簽名，始被發現，則上訴人健保局自此時知悉本件侵權行為時起，至九十一年三月十五日止，尚未逾五年，其請求權即尚未因時效完成而消滅。參考法條：民法第 130、179、184、217 條 (91.06.26) 全民健康保險法第 62、72、76 條 (92.06.18) 醫療法第 15、51 條 (92.01.29) 行政程序法第 131 條 (90.12.28) 醫師法第 28 條 (91.01.16) 行政訴訟法第 2、8、98、255、256、260 條 (87.10.28)
8	裁判字號：	93年判字第 394 號
	要　　旨：	上訴意旨仍執前詞並主張就關於財產上變動有無法律上原因之認定，本件係屬「因給付而受利益」之情形，原判決亦同此見解，是應審究者乃被上訴人給付上訴人申報醫療費用金額，其給付行為是否有「自始欠缺目的」、「目的不達」、「目的消滅」等情形。本件被上訴人給付上訴人申報之醫療類金額，係基於兩造間系爭合約，旨在清償其因系爭合約所生之債務，此項有效成立之債務因清償而消滅，給付目的因而實現，上訴人受領醫療費用具有法律上原因，不構成不當得利。系爭合約第二十條規定，乃契約訂明被上訴人權利及此項權利得逕以抵充方式行使之，不能因此認兩造有就該溢付款部分依不當得利法律關係行使權利之真意。準此，本件被上訴人暫付之申報醫療費用，因契約屆期終止後無法由下一次申報金額中追扣，被上訴人雖不能以追扣方式抵充，仍得本於兩造合約關係於經核減後所致溢付款部分得請求返還之約定請求，實無依不當得利請求返還溢付款之餘地，原判決顯有適用法規不當之違法。 (裁判要旨內容由法源資訊撰寫)
9	裁判字號：	93年裁字第 1538 號
	要　　旨：	按「公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。」行政程序法第一百三十五條定有明文。此屬行政作用之方式，是以行政契約自得依此訴訟程序尋求解決。本件原審以：抗告人前開違反全民健康保險特約醫事服務機構合約事件，其是否經審議程序處理，端視兩造合約有無明定，兩造法律關係係因簽訂系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而生，其有關特約管理案件之爭議，自應循行政契約給付之訴訟程序尋求救濟，始克相當，苟醫事服務機構未簽訂前開合約，即無全民健康保險法及其審查辦法、管理辦法等相關規定之適用。 (裁判要旨內容由法源資訊撰寫)
10	裁判字號：	99年判字第 1325 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 5 條第 1 項、第 3 項規定，為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。又行政程序法第 131 條第 1 項、第 2 項規定，公法上之請求權，除法律有特別規定外，因 5 年間不行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。而公法上請求權之消滅時效起算與民法同，除法另有明文規定外，應自請求權可行使時起算。又醫事服務機構申報相關藥事費用後，對於健保局所為追扣款項公函核定通知不服者，得於合法收受該核定通知後，據以行使請求返還款項之公法上權利。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	99年判字第 435 號
	要　　旨：	行政罰法第 26 條規定，一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。前項行為如經不起訴處分或為無罪、免訴、不受理、不付審理之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。又撤銷訴訟之訴訟標的係原告主張被告機關所為之行政處分違法並損害其權利或法律上利益，故行政法院之任務在於審查行政處分是否以其發布時之事實及法律狀態為據，進而判斷有無違法及損害原告之權益，故撤銷訴訟判斷行政處分合法性之基準時，為原處分發布時。本件上訴人主張應適用該條之規定，惟查該法係 94 年 2 月 5 日制定公布，並自公布後 1 年施行，而本件處上訴人以醫療費用 2 倍罰鍰之原處分則係作成於 95 年 1 月 19 日，原判決認本件無該法之適用，核無不合，此與上訴人負責醫師所受之刑事判決何時宣判無涉，上訴意旨主張原判決有不適用法規之違法，自非可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
12	裁判字號：	99年判字第 436 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險法第 50 條第 1 項規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。同法第 2 項規定，保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又保險醫事服務機構與保險人二方關係間，僅有在其確實提供醫療服務且合於保險人之管控程序要求下，始得主張其有請領醫療費用之權利。然保險醫療機構所申報健保卡之序號，發生大量與其他保險醫療機構申報者有所重複，而分別觀察各該其他保險醫療機構並無相同異常情事時，且在已無法就保險憑證紙本本身加蓋之戳記予以查證時，保險醫療機構自應就其提供醫療服務之積極事實負客觀舉證之責任。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	99年判字第 797 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 52 條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。又該條授權訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，目的在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用；而全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法則規範本件被處分人與醫事服務機構間的特約及管理事項。二者規範目的及範圍完全不同。本件並非機關受理人民聲請許可案件，而係裁罰性之不利處分，且全民健康保險裁罰性不利處分，應適用特約及管理辦法，而非審查辦法，故再審原告主張再審被告對其處罰時，應優先適用審查辦法第 28 條規定輔導上訴人改善，否則有違行政程序法第 4 條、第 165 條規定暨法律優越原則、從新從輕原則，並無可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	99年裁字第 2502 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 72 條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。該條前段涵括不正當行為及以虛偽之證明等，自其行為內涵觀之，其主觀違法要件即已涵括故意及過失在內，是該規定之違章仍應以行為人之行為係出於故意或過失為其責任條件，並非僅限於故意或推定故意。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
15	裁判字號：	100年訴字第 114 號
	要　　旨：	按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。又中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃採取先付後審之制度，惟經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利，故該款規定，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
16	裁判字號：	100年訴字第 124 號
	要　　旨：	按行為時全民健康保險法第 72 條前段規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以 2 倍罰鍰。又行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 35 條第 1 項第 4 款及第 2 項規定，保險醫事服務機構，有容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者，應予終止特約，受終止特約者，自終止特約之日起一年內，不得申請特約。又不符合醫療法有關負責醫師因故不能執行業務之代理規定，亦有違醫師法就醫師執業應申請執業登記之相關法令，既為診所負責醫師，不依規定而以非診所聘任之人員為病患看診，且向保險人申報醫療費用，縱不知容留人員不具醫師資格，亦已屬全民健康保險法第 72 條之以不正當行為申報醫療費用之行為。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
17	裁判字號：	100年訴字第 219 號
	要　　旨：	按全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。又保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構合約之定型化條款第 1 條規定應依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定辦理全民健保醫療業務，該辦法之規定，自屬契約內容之一部分，保險人和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。故保險醫事服務機構於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，保險人仍得就其前已溢付之金額，得向醫療院所追償。又此部分保險人並無給付義務，醫療院所若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，亦構成公法上之不當得利。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
18	裁判字號：	100年訴字第 712 號
	要　　旨：	按人民因違反行政法上義務受罰鍰處分，所負之公法上給付金錢債務，行政機關之公法上請求權是否罹於時效，在行政程序法 90 年 1 月 1 日施行之前，關於此事項，基於實體從舊原則，無行政程序法第 131 條第 1 項規定之適用，並因公法無性質相類之規定，而應類推適用民法有關時效之規定。是以，政府機關就人民因違反行政法上義務受罰鍰處分可行使時起，隨即於時效期間內聲請法院強制執行，發生時效中斷之事由，而應自法院強制執行終結核發債權憑證後，重新起算其 5 年之時效期間，且其亦於重行起算 5 年之時效期間內聲請強制執行，若自行政執行處執行終結核發債權憑證未逾 5 年之時效期間，顯見其請求權並無因時效完成而消滅之情形。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
19	裁判字號：	101年訴字第 1206 號
	要　　旨：	按保險人訪查人員向保險對象查訪渠等至特約診所就診情形，所據以製作之訪問紀錄僅係按訪問內容據實記載，並無涉任何專業性或技術性之智識與技能，故訪查人員自無須以經牙科專業訓練之人為限，況法令亦未就訪查人員之資格為相關要求；另保險對象於接受保險人訪查同日實地所為之口腔勘驗，係由特約診所特約之專科審查醫師執行，並依檢查結果據以製作口腔檢查紀錄，檢查結果自屬可採，又依各保險對象口腔勘驗所攝照片觀之，尚無從證明有特約診所所指保險人特約專科醫師實施口腔檢查之場所、光線、病人受檢查位置非屬正確，而有未依正確方式檢查致影響檢查結果正確性之情事，自難謂違反證據調查原則。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
20	裁判字號：	101年訴字第 570 號
	要　　旨：	（一）全民健康保險法第　72　條已明文規定虛報醫療費用係禁止行為，而全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 37 條第 5 款、第 7 款所列情事，其內涵無超過以不正當行為虛報醫療費用之範疇，是其並無逾母法授權意旨而加諸法律所無之限制，況依全民健康保險特約醫事服務機構合約，均明文約定簽約之醫事服務機構，應依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法辦理全民健康保險業務，且合約條款亦明定不予給付或扣減醫療費用之各項具體規定，醫事服務機構於締結特約時顯得預見，並無因授權不明而無從預見管理內容情事，難謂違反法律保留及授權明確性原則。（二）按醫師法第 8 條之 2 規定，醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。該項但書既為醫師應於核准登記之醫療機構執業之例外規定，自應從嚴解釋，是所謂應邀出診係指應情況危急或行動不便病人之邀往診而言，始符合該條規範意義。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
21	裁判字號：	101年訴字第 844 號
	要　　旨：	按全民健康保險特約醫事服務機構，確有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用之行為，且就其不實申報藥費及藥事服務費之違約虛報點數超過 25 萬點，自屬情節重大，則保險人依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 38 條第 1 項第 2 款、第 40 條第 4 款規定，核定特約醫事服務機構終止特約，該特約醫事服務機構負責醫事人員於終止特約之日起 1 年內，對保險對象提供之醫事服務費用不予支付，洵無不合。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
22	裁判字號：	101年訴字第 881 號
	要　　旨：	按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係依全民健康保險法第 55 條規定授權訂定的法規命令，裁處時該辦法第 37 條第 8 款規定，核符合全民健康保險法立法意旨，且未逾授權之目的及範圍，自得適用，故保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人即應依該辦法第 37 條第 8 款規定，予以停止特約一定期間之處置。是以，保險醫事服務機構如堪認定虛報保險對象醫療費用，則主管機關依裁處時該辦法第 37 條第 8 款規定，予以停止特約，自於法有據。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
23	裁判字號：	92年訴字第 1121 號
	要　　旨：	中央健康保險局與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，屬行政契約；一般公法返還請求權與民法不當得利返還請求權相似，適用時應參考民法不當得利之規定。
24	裁判字號：	93年訴字第 2185 號
	要　　旨：	行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，亦即當事人應向法院提起該當類型之訴訟，不能再由行政機關單方面以行政處分之方式作為促使或強制他造履行行政契約之手段。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
25	裁判字號：	93年簡字第 156 號
	要　　旨：	公法上損害賠償請求權既屬公法上債權之一種，有與之性質相近之同屬公法上請求權之公務人員退休法、公務人員撫卹法所定時效規定可類推適用，自無類推適用性質較遠之民法十五年一般時效規定之理。良以行政機關挾其豐沛之行政資源，若怠於行使權利達十餘年，而相對人所保存之相關證據已有流失之虞之情形外，尚可對相對人據以主張公法契約上損害賠償請求權，如此結論自不合法理。更何況，同為損害賠償請求權性質之全民健康保險法第 72 條公法上侵權行為損害賠償請求權之時效期間，實務上既採取五年時效之見解。本件公法契約債務不履行損害賠償請求權之時效期間，自應為同為五年時效之解釋，方屬妥適。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
26	裁判字號：	95年訴字第 92 號
	要　　旨：	大學退學之行政處分，固非不得以言詞或其他方式為之，不以書面為必要。然依大學行政制度過去慣例，一向以書面為之，故所謂口頭通知，不過是先行預告未來將作出之處分，顯非行政處分。
27	裁判字號：	95年訴更一字第 37 號
	要　　旨：	按行政訴訟法第 125 條第 1 項「行政法院應依職權調查事實關係」、第 133 條「行政法院應依職權調查證據」規定，僅使行政法院於裁判時，作為裁判基礎之資料不受當事人主張之拘束，並得就依職權調查所得之資料，經辯論後，採為判決基礎，惟職權調查證據有其限度，仍不免有要件不明之情形，當事人之舉證責任並不能因法院採職權調查證據而免除。裁判法院：臺中高等行政法院
28	裁判字號：	97年訴字第 1566 號
	要　　旨：	行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之証據「証明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」，而行政罰對人民權益之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之証據証明力，以「優勢証據」為已足，本件僅係停止原告健保特約之行政罰處分，中央健康保險局人員並非司法警察，其就違規事實之採認，自無須類如刑事罰般達於嚴格証明之程度，故被告訪查雖未錄音、錄影，但只要訪查內容明確，且訪查紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯且重大之瑕疵。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
29	裁判字號：	97年訴字第 674 號
	要　　旨：	依行政訴訟法第 8 條第 1 項規定，人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上的給付，得提起給付訴訟，公法上契約發生的給付亦同。又參照司法院釋字第 533 號解釋，中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益行政目的，此項合約具有「行政契約」性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。本件原告請求被告返還不當得利金額，係本於健保特約醫事服務機構合約所生。因此，據此執行名義而為行政強制執行所產生爭議，其性質上應屬公法上爭訟事件。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
30	裁判字號：	97年訴字第 810 號
	要　　旨：	醫師法第 11 條規定，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣 (市) 主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。查該條固明定醫師非親自診療，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書，然本件被告訪查之初，距系爭保險對象牙科診療時已有一段時間，況牙科病況雖未若身體其他部位之疾病有相當致命之危險性，但因有疼痛持續之難堪忍受及急迫性等因素，一般常人，苟有牙部疾病，皆無任令惡化而不予診療之理。同理，系爭保險對象於 95 年間為本件牙科診療後，縱不於原告擔任醫師牙醫診所」繼續治療，亦絕無於長達 2 年餘之時間內，靜待本件核定而從未為任何牙部之診治之可能。被告所稱本件鑑定程序上應請系爭 8 位保險對象親自到診，非惟與常情相悖，且未提出系爭 9 位保險對象自本件醫療後迄未為任何牙科診療行為之相關資料以資證明其主張有實務上之根據，自難採認。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
31	裁判字號：	98年訴字第 419 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 72 條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。保險醫事服務機構其調劑行為，自須符合前述藥事法及調劑作業準則之相關規定，始得向原告申報相關之藥費及調劑費，若保險醫事服務機構其調劑行為，違反藥事法及調劑作業準則之相關規定，依全民健康保險法第 72 條、審查辦法第 7 條第 4 款及系爭醫事服務合約第 1 條、第 6 條、第 19 條第 5 款等規定，原告自得追償相關暫付之藥費及藥服費。再查，被告於系爭醫事服務合約期間，其僅負責看診並不負責包藥調劑，處方都由不具藥師、藥劑生及醫師資格之護士等包藥，仍向原告申請藥費及調劑費用，點值計 3,132,899 點等情，亦為被告於原告南區分局前揭訪查中坦認不諱，核與訴外人於 96 年 7 月 20 日在原告南區分局業務訪查訪問中供述情節相符，揆諸前述說明，被告主張：此部分原告應僅得扣除藥服費點值 293,338 點，藥費點值 2,839,561 點不得扣除云云，自非可採。是原告向被告追償上述費用，尚無不合。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
32	裁判字號：	98年訴字第 875 號
	要　　旨：	健保給付補助款制度中，暫付及事後追扣均非並非行政處分，故無行政程序法第 39 條第 1 項、第 102 條本文等規定之先行陳述意見程序適用。本件受處分人辯稱，高齡醫師均有聯合看診行為，而無溢領保費情事云云，惟訴外人已自承利用高齡醫師調節醫院門診量，且發現有高齡醫師出國、住院時仍有門診量之不合常理情形，復查高齡醫師所獲得之薪資較醫院其他醫師低出甚多，顯見受處分人之真實目的乃係利用高齡醫師執照分配門診量以溢領保險費，行政機關要求追扣溢領保費自屬合法有據。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
33	裁判字號：	98年簡字第 185 號
	要　　旨：	行政訴訟法第 8 條第 1 項規定，人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。故醫療機構違反全民健康保險法第 72 條等相關規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，自應返還予主管機關。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
34	裁判字號：	99年訴字第 1217 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 72 條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。而醫療機構未經診治保險對象，卻自創就醫紀錄並虛報醫療費用，應停止其特約 1 至 3 月，並將領取之醫療費用於申報應領費用內扣除。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
35	裁判字號：	99年訴字第 1702 號
	要　　旨：	診所負責醫師容留不具醫師資格之人於診所為病患診療，並以其原經文名義，向保險人申請醫療費用給付之行為，屬全民健康保險法第 72 條規定之不正當申報醫療費用行為，且可歸責於診所負責醫師，則保險人依合約約定，就診所負責醫師申請之醫療費用，不負給付之責，且核付者並應予追扣，另得由診所負責醫師申報應領費用內將之扣除。就醫療院所申報之醫療費用，如經保險人審核認有違反合約約定，則該等款項就醫療院所而言，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，自構成公法上之不當得利，自得依公法上不當得利之法律關係，請求診所負責醫師返還不正當申報而領取之醫療費用，惟不具醫師資格之人非民健康保險特約醫事服務機構合約之當事人，亦未向保險人受領健保給付，自無返還公法上不當得利之問題。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
36	裁判字號：	99年訴字第 2244 號
	要　　旨：	醫療法第 18 條規定，醫療機構應置負責醫師 1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。前項負責醫師，以在中央主管機關指定之醫院、診所接受 2 年以上之醫師訓練並取得證明文件者為限。故以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，關於該醫療機構之權利義務均歸屬於負責之醫師。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
37	裁判字號：	99年訴字第 549 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 67 條第 1 項第 2 款規定，保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年。併參照行為時同法第 68 條第 1 項第 4 款及第 70 條前段規定，該等規定乃母法所授權規範之特約管制必要事項，雖中央健康保險局就特約醫事服務機構所為處分，相關「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」可能因法律地位受到影響而成為利害關係人，但此無非全民健康保險醫事特約必要管制之反射效應，既非直接以「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」為對象之不利處分，更非以其等為對象之行政罰，並無所謂該條規定違反法律保留或授權明確原則之情事。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
38	裁判字號：	99年簡字第 828 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 2 規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留 1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。而保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應依同辦法第 7 條第 4 款規定於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。故以醫療機構與健保局間之健保特約醫事機構合約終止後，依法結算健保局共溢付醫療機構之醫療服務費用，自須由醫療機構清償。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）

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