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全民健康保險法第
63
條相關裁判
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1 |
裁判字號： |
107年判字第 658 號 |
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要 旨： |
健保法第 62 條第 2 項規範之內容，即屬行政程序法第 131 條第 1 項
所稱「法律另有規定」情形，自無該條項有關請求權人為人民時，消滅時
效為 10 年規定之適用。且立法者雖採 6 個月之短時效，惟消滅時效期
間長短，容屬立法裁量範圍。
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2 |
裁判字號： |
109年上字第 35 號 |
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要 旨： |
行政行為是否與比例原則相符，得參酌行政程序法第 7 條之規定，應客
觀審視其有無適當性、必要性及相當性而定，至若應如何查核保險醫療服
務機構是否有異常或不正當的醫療行為，主管機關或保險人在不違反法令
規定的前提下，為適當、必要之手段，且未與欲達成目的之利益顯失均衡
，即屬正當。倘因醫療服務審查需要，以書面、抽樣審核，而認行為人所
實施的相關醫療行為並未檢附術前、中、後彩色照片，以實證醫學證明其
醫療行為合理性及醫療品質完整性，並利於保險人據以執行審查其醫療行
為與資源耗用合理性管理之職責，即使對行為人的診療行為造成作業手續
增加而有所限制，但該限制應屬輕微，尚與比例原則無違。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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3 |
裁判字號： |
103年訴字第 1113 號 |
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要 旨： |
全民健保特約醫療院所與保險人就健保計畫費用返還事宜簽訂同意書，表
明願自行分期繳回醫療費用點數，而保險人則願讓步不依相關規定向其究
責，雙方間已就關於該公法健保契約爭執事項訂立和解契約，是其彼此間
之相關權利、義務，自應依該和解契約內容履行之。
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4 |
裁判字號： |
109年簡上字第 26 號 |
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要 旨： |
保險人係委託特約保險醫事服務機構對被保險人提供保險醫療服務，全民
健康保險法第 40 條第 1 項明定保險醫事服務機構提供保險醫療服務，
關於藥物給付，應依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之規定辦理。
其中關於高危險、昂貴或有不當使用之虞的特殊藥物，基於健保資源之有
效利用原則，宜妥善分配於各項目醫療服務之支出費用，以免發生排擠其
他項目之預算，同法第 42 條第 3、4 項明定除「情況緊急」之例外情形
，原則上應於使用前報經保險人事前審查同意，至於「情況緊急之認定與
審查方式、基準」，則依該標準之規定。又綜合行為時同標準第 65 條、
第 66 條第 1、2 項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，於
情況緊急之例外情形，得不經申請事前審查許可，逕由保險醫事服務機構
以書面說明電傳向保險人報備後，先行使用治療，事後補件審查即可，保
險人再依事後專業審查核定結果以決定是否支付費用。倘未經事前審查核
准使用，亦未經保險醫事服務機構認定屬情況緊急案件並踐行以書面說明
電傳保險人報備之程序者，依行為時同標準第 66 條第 1 項規定，保險
人自得依程序審查不支付使用特殊藥物之費用。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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