相關實務見解

全民健康保險法第 55 條相關裁判
1	裁判字號：	100年判字第 1650 號
	要　　旨：	全民健康保險法中所規範提供醫療保健服務者，應屬和行政院衛生署中央健康保險局為特約之「醫院」、「診所」或「藥局」等「醫事服務機構」，亦即私立醫事服務機構之負責醫師僅係和保險人簽約之代表，應非屬契約中所指之當事人。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
2	裁判字號：	101年判字第 929 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 72 條固規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。然此規定，係對於合於該條要件之保險醫事服務機構所為之罰鍰規定，與行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 66 條第 1 項第 8 款對保險醫事服務機構所為之停止或終止特約處置，其所為之處罰並不相同，規範之目的亦屬有異。是以，難謂行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 66 條第 1 項第 8 款及第 70 條前段規定，已逾全民健康保險法第 72 條之立法意旨。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
3	裁判字號：	99年判字第 435 號
	要　　旨：	行政罰法第 26 條規定，一行為同時觸犯刑事法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。但其行為應處以其他種類行政罰或得沒入之物而未經法院宣告沒收者，亦得裁處之。前項行為如經不起訴處分或為無罪、免訴、不受理、不付審理之裁判確定者，得依違反行政法上義務規定裁處之。又撤銷訴訟之訴訟標的係原告主張被告機關所為之行政處分違法並損害其權利或法律上利益，故行政法院之任務在於審查行政處分是否以其發布時之事實及法律狀態為據，進而判斷有無違法及損害原告之權益，故撤銷訴訟判斷行政處分合法性之基準時，為原處分發布時。本件上訴人主張應適用該條之規定，惟查該法係 94 年 2 月 5 日制定公布，並自公布後 1 年施行，而本件處上訴人以醫療費用 2 倍罰鍰之原處分則係作成於 95 年 1 月 19 日，原判決認本件無該法之適用，核無不合，此與上訴人負責醫師所受之刑事判決何時宣判無涉，上訴意旨主張原判決有不適用法規之違法，自非可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
4	裁判字號：	99年判字第 436 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險法第 50 條第 1 項規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。同法第 2 項規定，保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又保險醫事服務機構與保險人二方關係間，僅有在其確實提供醫療服務且合於保險人之管控程序要求下，始得主張其有請領醫療費用之權利。然保險醫療機構所申報健保卡之序號，發生大量與其他保險醫療機構申報者有所重複，而分別觀察各該其他保險醫療機構並無相同異常情事時，且在已無法就保險憑證紙本本身加蓋之戳記予以查證時，保險醫療機構自應就其提供醫療服務之積極事實負客觀舉證之責任。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	99年判字第 797 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 52 條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。又該條授權訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，目的在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用；而全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法則規範本件被處分人與醫事服務機構間的特約及管理事項。二者規範目的及範圍完全不同。本件並非機關受理人民聲請許可案件，而係裁罰性之不利處分，且全民健康保險裁罰性不利處分，應適用特約及管理辦法，而非審查辦法，故再審原告主張再審被告對其處罰時，應優先適用審查辦法第 28 條規定輔導上訴人改善，否則有違行政程序法第 4 條、第 165 條規定暨法律優越原則、從新從輕原則，並無可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	99年裁字第 2502 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 72 條規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。該條前段涵括不正當行為及以虛偽之證明等，自其行為內涵觀之，其主觀違法要件即已涵括故意及過失在內，是該規定之違章仍應以行為人之行為係出於故意或過失為其責任條件，並非僅限於故意或推定故意。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	100年國字第 1 號
	要　　旨：	誹謗罪係規定於，刑法第 310 條，即意圖散布於眾，而指摘或傳述足以毀損他人名譽之事者，但非所有之名譽權侵害即屬誹謗罪之範疇，故因其應以社會對該個人之評價有無貶損而為名譽損害之判斷，故其主觀之感受為判斷者，實非其認定之標準，又該名譽權侵權行為之成立，係無論故意或過失者，均有其成立之可能。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
8	裁判字號：	100年訴字第 124 號
	要　　旨：	按行為時全民健康保險法第 72 條前段規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以 2 倍罰鍰。又行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 35 條第 1 項第 4 款及第 2 項規定，保險醫事服務機構，有容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者，應予終止特約，受終止特約者，自終止特約之日起一年內，不得申請特約。又不符合醫療法有關負責醫師因故不能執行業務之代理規定，亦有違醫師法就醫師執業應申請執業登記之相關法令，既為診所負責醫師，不依規定而以非診所聘任之人員為病患看診，且向保險人申報醫療費用，縱不知容留人員不具醫師資格，亦已屬全民健康保險法第 72 條之以不正當行為申報醫療費用之行為。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
9	裁判字號：	101年訴字第 1206 號
	要　　旨：	按保險人訪查人員向保險對象查訪渠等至特約診所就診情形，所據以製作之訪問紀錄僅係按訪問內容據實記載，並無涉任何專業性或技術性之智識與技能，故訪查人員自無須以經牙科專業訓練之人為限，況法令亦未就訪查人員之資格為相關要求；另保險對象於接受保險人訪查同日實地所為之口腔勘驗，係由特約診所特約之專科審查醫師執行，並依檢查結果據以製作口腔檢查紀錄，檢查結果自屬可採，又依各保險對象口腔勘驗所攝照片觀之，尚無從證明有特約診所所指保險人特約專科醫師實施口腔檢查之場所、光線、病人受檢查位置非屬正確，而有未依正確方式檢查致影響檢查結果正確性之情事，自難謂違反證據調查原則。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
10	裁判字號：	101年訴字第 570 號
	要　　旨：	（一）全民健康保險法第　72　條已明文規定虛報醫療費用係禁止行為，而全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 37 條第 5 款、第 7 款所列情事，其內涵無超過以不正當行為虛報醫療費用之範疇，是其並無逾母法授權意旨而加諸法律所無之限制，況依全民健康保險特約醫事服務機構合約，均明文約定簽約之醫事服務機構，應依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法辦理全民健康保險業務，且合約條款亦明定不予給付或扣減醫療費用之各項具體規定，醫事服務機構於締結特約時顯得預見，並無因授權不明而無從預見管理內容情事，難謂違反法律保留及授權明確性原則。（二）按醫師法第 8 條之 2 規定，醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。該項但書既為醫師應於核准登記之醫療機構執業之例外規定，自應從嚴解釋，是所謂應邀出診係指應情況危急或行動不便病人之邀往診而言，始符合該條規範意義。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	101年訴字第 796 號
	要　　旨：	按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 38 條第 1 項關於保險人應予終止特約之規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公權力之行為，固屬不利行政處分，惟其係為達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的所為之必要管理措施，屬單純不利行政處分，而非對於違法有之責行為，給予應報性處罰性質之行政罰，其性質既與裁罰性之不利處分有異，自無行政罰法第 26 條第 1 項之適用。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
12	裁判字號：	101年訴字第 881 號
	要　　旨：	按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係依全民健康保險法第 55 條規定授權訂定的法規命令，裁處時該辦法第 37 條第 8 款規定，核符合全民健康保險法立法意旨，且未逾授權之目的及範圍，自得適用，故保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人即應依該辦法第 37 條第 8 款規定，予以停止特約一定期間之處置。是以，保險醫事服務機構如堪認定虛報保險對象醫療費用，則主管機關依裁處時該辦法第 37 條第 8 款規定，予以停止特約，自於法有據。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	101年簡字第 26 號
	要　　旨：	按 99 年 9 月 15 日修正發布之保險醫事服務機構特約及管理辦法第 20 條第 1 項、第 23 條第 1 項明定服務機構得報經所在地衛生主管機關之許可，並報經保險人同意，指派醫師及必要之醫事人員至立案之老人安養、養護機構或身心障礙福利機構、護理之家，提供保險一般門診及復健診療服務。服務機構之醫師於開業處所外，為保險對象提供之醫療服務，非依法令規定，經報准支援及報經保險人同意，本保險不予給付。是以，醫事服務機構指派醫師至立案之老人安養、養護機構等，為一般門診醫療服務，如未經所在地衛生主管機關之許可，並報經保險人同意，即不得就開業處所以外之照護機構所為之醫療服務為醫療費用請求，保險人自毋庸給付該醫療費用。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	102年訴更一字第 19 號
	要　　旨：	行政機關與人民簽訂行政契約，單方擁有制定屬契約內容規範條款及解釋契約之權利，並有取得較簽約他方為優勢地位之性質，此種優勢地位之取得，乃係該行政契約具有公法性質所當然發生之結果，並不能謂有顯失公平之情形。
15	裁判字號：	109年訴字第 555 號
	要　　旨：	全民健康保險為強制性社會保險，被保險人並無締約與否之選擇自由，關於全民健康保險相關權義事項均透過立法明文規定，可見全民健康保險之法律關係，並無契約締結之外觀或實質，自亦無從認涉及行政契約之締結，其性質應屬公法上法定之債。
16	裁判字號：	109年簡上字第 26 號
	要　　旨：	保險人係委託特約保險醫事服務機構對被保險人提供保險醫療服務，全民健康保險法第 40 條第 1 項明定保險醫事服務機構提供保險醫療服務，關於藥物給付，應依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之規定辦理。其中關於高危險、昂貴或有不當使用之虞的特殊藥物，基於健保資源之有效利用原則，宜妥善分配於各項目醫療服務之支出費用，以免發生排擠其他項目之預算，同法第 42 條第 3、4 項明定除「情況緊急」之例外情形，原則上應於使用前報經保險人事前審查同意，至於「情況緊急之認定與審查方式、基準」，則依該標準之規定。又綜合行為時同標準第 65 條、第 66 條第 1、2 項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，於情況緊急之例外情形，得不經申請事前審查許可，逕由保險醫事服務機構以書面說明電傳向保險人報備後，先行使用治療，事後補件審查即可，保險人再依事後專業審查核定結果以決定是否支付費用。倘未經事前審查核准使用，亦未經保險醫事服務機構認定屬情況緊急案件並踐行以書面說明電傳保險人報備之程序者，依行為時同標準第 66 條第 1 項規定，保險人自得依程序審查不支付使用特殊藥物之費用。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
17	裁判字號：	98年訴字第 564 號
	要　　旨：	行為人雖為醫師，具有外科、骨科、復健科專科醫師資格，然未具備放射線科專科醫師資格，惟其雖取得領有放射性物質可發生游離輻射設備操作執照，得操作電腦斷層掃描儀，但此與診所與健保局間然兩造關於醫療費用之支付，並無關係，而應依其與全民健康保險局簽訂合約之約定辦理，並追扣未有報備支援放射線科專科醫師時段所執行之電腦斷層造影診療費用點數。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
18	裁判字號：	99年訴字第 549 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 67 條第 1 項第 2 款規定，保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一年。併參照行為時同法第 68 條第 1 項第 4 款及第 70 條前段規定，該等規定乃母法所授權規範之特約管制必要事項，雖中央健康保險局就特約醫事服務機構所為處分，相關「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」可能因法律地位受到影響而成為利害關係人，但此無非全民健康保險醫事特約必要管制之反射效應，既非直接以「負責醫事人員」或「負行為責任醫事人員」為對象之不利處分，更非以其等為對象之行政罰，並無所謂該條規定違反法律保留或授權明確原則之情事。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）

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