相關實務見解

全民健康保險法第 52 條相關裁判
1	裁判字號：	102年判字第 26 號
	要　　旨：	按全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人與醫療院所締結健保合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。因全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以健保合約之定型化條款第 1 條亦明文規定，應依該辦法規定辦理全民健保醫療業務，故該辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。則依該辦法第 7 條第 4 款規定，保險醫事服務機構於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，保險人仍得就其前已溢付之金額，向保險醫事服務機構追償。又保險人無給付義務，保險醫事服務機構若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，亦構成公法上之不當得利。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
2	裁判字號：	104年判字第 473 號
	要　　旨：	消滅時效如何起算，行政程序法並未加以規定，屬法律漏洞，當依法理類推適用民法第 128 條、第 129 條第 1 項、第 130 條有關時效相關規定。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
3	裁判字號：	98年判字第 1324 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條各款規定，保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第 4 條第 2 項所列情事者，保險人應依各款規定辦理暫付事宜。該條關於保險人對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量保險醫事服務機構權益所為款項暫付之規範，故經保險人確實審核後，若保險醫事服務機構申報之款項有違反上述規（約）定者，則該等款項就保險醫事服務機構言之，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，自構成公法上之不當得利；而上述審查辦法第 7 條第 4 款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。此外，醫療法第 18 條第 1 項規定，醫療機構應置負責醫師 1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，故關於該醫療機構之權利義務自應歸諸負責醫師。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
4	裁判字號：	99年判字第 436 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險法第 50 條第 1 項規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。同法第 2 項規定，保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又保險醫事服務機構與保險人二方關係間，僅有在其確實提供醫療服務且合於保險人之管控程序要求下，始得主張其有請領醫療費用之權利。然保險醫療機構所申報健保卡之序號，發生大量與其他保險醫療機構申報者有所重複，而分別觀察各該其他保險醫療機構並無相同異常情事時，且在已無法就保險憑證紙本本身加蓋之戳記予以查證時，保險醫療機構自應就其提供醫療服務之積極事實負客觀舉證之責任。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	99年判字第 797 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 52 條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。又該條授權訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，目的在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用；而全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法則規範本件被處分人與醫事服務機構間的特約及管理事項。二者規範目的及範圍完全不同。本件並非機關受理人民聲請許可案件，而係裁罰性之不利處分，且全民健康保險裁罰性不利處分，應適用特約及管理辦法，而非審查辦法，故再審原告主張再審被告對其處罰時，應優先適用審查辦法第 28 條規定輔導上訴人改善，否則有違行政程序法第 4 條、第 165 條規定暨法律優越原則、從新從輕原則，並無可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	100年訴字第 114 號
	要　　旨：	按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。又中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃採取先付後審之制度，惟經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利，故該款規定，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	100年訴字第 13 號
	要　　旨：	保險人核定醫事服務機構之申請，與醫事服務機構間之關係為行政契約，基於契約自由原則，保險人是否與申請之醫事服務機構締約，雖仍受行政法基本原理，諸如誠信原則、平等原則等之限制，但於未締約前，醫事服務機構並無得請求保險人為一定之承諾意思表示之法律基礎。又 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 條第 2 項第 2 款規定，申請巡迴之醫師以申辦特約診所之專任醫師為限。依醫師法第 8-2 條規定，醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。醫師法施行細則第 4 條醫師執業，其登記執業之醫療機構以一處為限。是醫師執業原則上以一醫療機構為限。又申請巡迴醫師以專任為限之目的，在於避免醫事服務機構以人力派遣方式，用支援醫師從事巡迴醫療服務，是所謂之專任醫師當係指依醫師法而為執業醫療機構登記之醫師而言。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
8	裁判字號：	100年訴字第 662 號
	要　　旨：	按請求政府機關應依與其之健保契約，公布申復案件統計資料及免抽查診所名單，核其性質係屬作成行政處分以外之其他非財產上之給付，與公法上債權之發生，即提起給付訴訟及課予義務訴訟有別。又因公布其他醫療院所申報醫療費用等執業、營業秘密資料，勢將影響政府機關抽查醫療費用是否浮濫作業之進行，故政府機關依政府資訊公開法第 18 條第 1 項第 4、6、7 款規定等限制公開原因規定，拒絕公開，於法洵無不合。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
9	裁判字號：	100年訴字第 798 號
	要　　旨：	按 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 點申請條件規定，西醫基層醫師至改善方案施行區域提供巡迴醫療服務，以在衛生局登記為診所，與保險人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，始得申請巡迴醫療服務，且申請之醫師須為申辦特約診所之專任醫師。是以，與被保險人締約主體僅限於醫事服務機構，並不包含自然人，自然人無訴訟標的實施訴訟之權能，為當事人不適格，自不得請求保險人與診所醫師締約。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
10	裁判字號：	100年簡字第 110 號
	要　　旨：	按保險人就全民健康保險醫事服務機構申報醫療服務點數檢具之資料，得實質審查其完整性與正確性，再予給付，其審查內容及方式包括醫療服務報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析，如經專業審查有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 15 條各款所列之情形者，應不予支付不當部分之服務費用。又關於違反相關法令或醫療品質不符等事項之審查，皆涉及專業性、經驗性之判斷，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	101年訴字第 823 號
	要　　旨：	按保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要、且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求保險人給付相對之醫療服務費用。是以，醫師僅須依醫師法第 12 條第 2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟醫事機構與保險人簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合債務本旨之病歷資料予保險人審核之附隨義務。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
12	裁判字號：	102年訴字第 1544 號
	要　　旨：	按行政訴訟係人民對於違法的公權力行使，損害其權利或法律上利益之救濟途徑，用能保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，故係以具體之公法上爭議事件為審判對象。至人民如對於行政違失之舉發或行政上權益之維護，因不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象，而行政程序法第 171 條規定，亦非得提起一般給付訴訟之法律依據。是當事人對於係屬人民就行政違失之舉發或行政上權益之維護所為之陳情，並非就具體個案之公法上爭議事件而為爭議者，自不得提起行政訴訟。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	102年訴字第 656 號
	要　　旨：	公益訴訟係指人民為維護公共利益，就無關自己權利及法律上利益之事項，對於行政機關之違法行為，提起行政訴訟而言，且須有法律上之特別規定者為限。倘人民對立法事項或抽象性之公共政策有所建議，基於法治國家權力分立原則，應依行政程序法第 168 條規定向主管機關陳情，並無請求行政法院判命行政機關應行使行政立法權之法律上請求權，據以提起一般給付訴訟。因行政機關有無怠於作為或未為妥適作為，為國會行使監督權之範疇，不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	96年訴字第 926 號
	要　　旨：	健保局高屏分局固於授權業務範圍內為健保局處理原告申報支付醫療服務費用部分，然醫療服務審查委員會地區審查分組直接由健保局遴聘，隸屬於中央健保局，非隸屬於健保局高屏分局，則相關遴聘資料顯非健保局高屏分局掌理範疇，本件原告請求健保局高屏分局公開醫療服務審查委員會所屬地區審查分組係由何專業審查醫師審核之資訊，即非健保局高屏分局之職掌事項。是原告請求健保局高屏分局應准許原告閱覽抄錄健保局高屏分局審查原告治療甲狀腺癌疾病醫療服務費用之專業審查委員姓名、醫學專業背景資料，即屬無據。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
15	裁判字號：	98年訴字第 328 號
	要　　旨：	大法官解釋釋字第 533 號中表示，中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。又簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依全民健康保險法第 47 條至第 54 條等規定，應以醫療費用支付及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用，此金額若於審查後發現核定金額較暫付金額為低時，保險人得參酌全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應追償該公法上不當得利之金額。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
16	裁判字號：	98年簡字第 24 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 3 款、第 4 款、第 10 條之 1 第 1 項、第 2 項前段及第 10 條之 2 分別規定，暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。又保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。且實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。此外，結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。因此，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
17	裁判字號：	98年簡字第 750 號
	要　　旨：	民法第 179 條規定，無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。本件原告於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，就合約存續期間之醫療費用依法經西醫總額預算點值結算後，溢付而應予追扣之醫療費用共計 32,058 元，另查核應予追扣之藥費及藥事服務費 36,603 元，共計 68,661 元，經函請被告清償未果後，本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程序法第 149 條規定準用民法第 179 條之不當得利法律關係及首揭規定，訴請被告給付 68,661 元，及依行政程序法第 149 條規定準用民法第199 條第 1 項、第 233 條第 1 項、第 203 條、第 229 條第 2 項等規定，併請求被告給付本金中關於按年息 5% 計算之利息，洵屬有據，應予准許。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
18	裁判字號：	99年訴字第 2244 號
	要　　旨：	醫療法第 18 條規定，醫療機構應置負責醫師 1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。前項負責醫師，以在中央主管機關指定之醫院、診所接受 2 年以上之醫師訓練並取得證明文件者為限。故以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，關於該醫療機構之權利義務均歸屬於負責之醫師。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
19	裁判字號：	99年簡字第 649 號
	要　　旨：	全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。保險人應負擔之契約義務，為醫療保健服務對價之給付，給付之內容，則與醫事服務服務機構同受相關法令及健保合約之規範。又品質保證保留款雖非醫療給付費用支付，而有獎勵金性質，但同屬醫療給付費用總額之列，其分配核發基準類推適用全民健康保險法第 51 條第 1 項關於醫療費用支付基準之程序而為訂定。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）

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