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相關實務見解

全民健康保險法第 51 條相關裁判
1	裁判字號：	102年判字第 155 號
	要　　旨：	按裁處時藥價基準第 4 章第 1 點及第 5 點規定，倘藥品供應商於甲調查或乙調查時有同章第 7 點第 1 款規定之未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓、或僅申報部分院所交易資料、或其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節等不實申報的情事，保險人即無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格，達成藥品支付價格調整目標，此際即有管制該品項之必要，故而對於藥商部分，將該品項不列入健保給付範圍，自發文日起次兩季第 1 月份 1 日生效。是原判決認定該品項不列入健保給付範圍之處分主要在於對物管制，以確保健保體系之正常運作，而非以之作為對藥商之行政裁罰，該處分對藥商而言，雖為不利處分，但非裁罰處分，原則上，不以藥商客觀上有未申報或不實申報之情事及主觀上有故意或過失之責任條件為要件，縱係出於藥品供應商之未申報或不實申報，只要導致保險人無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格，即有必要對該物管制，並不以該藥品供應商與藥商間有意思聯絡或法律基礎關係為要件，核無不合。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
2	裁判字號：	102年判字第 425 號
	要　　旨：	確定判決如顯然不合於法律規定，或與司法院現尚有效之解釋，或本院尚有效之判例者，為行政訴訟法第 273 條第 1 項第 1 款所規定之得提起再審之訴之事由，若為法律上見解之歧異，再審原告對之縱有爭執，要難謂為適用法規錯誤。本件被告於確認不實申報導致無法查得藥品市場實際交易價格，而無從調整藥品支付價格後，始作出受益性行政處分之廢止，尚未逾行政程序法第 124 條所規定之二年除斥期間，原告爭執其應依行政程序法第 121 條之規定，於有撤銷原因發生時起作出處分，為爭執歧異之法律見解，以此為由提出再審之訴，不合法定要件，應予駁回。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
3	裁判字號：	104年判字第 2 號
	要　　旨：	健保署與醫事服務機構間所締結之行政契約，原則上僅受「法律優越原則」之約制，該行政契約所引用之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」有關醫事服務對價之約定，既無違反法律規定，且其性質也無不得約定之處，應無無效之虞。
4	裁判字號：	104年判字第 284 號
	要　　旨：	主管機關之所以將未申報或不實申報藥品作成不列入健保給付範圍之行政處分，係因藥商未申報或未能正確申報藥品之交易價格，致主管機關無法正確調整健保支付價格，而影響藥價給付公平性，且增加健保藥費支出，，故該行政處分並未逾越全民健康保險法第 51 條授權範圍。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	99年判字第 998 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 1 第 1 項規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。故以支付醫療服務之標準若有產生變動，而該變動係由保險醫事服務機構代表與健保局協議所擬訂，並非健保局片面之決定，即無違反信賴保護原則可言。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	100年國字第 1 號
	要　　旨：	誹謗罪係規定於，刑法第 310 條，即意圖散布於眾，而指摘或傳述足以毀損他人名譽之事者，但非所有之名譽權侵害即屬誹謗罪之範疇，故因其應以社會對該個人之評價有無貶損而為名譽損害之判斷，故其主觀之感受為判斷者，實非其認定之標準，又該名譽權侵權行為之成立，係無論故意或過失者，均有其成立之可能。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	100年訴字第 13 號
	要　　旨：	保險人核定醫事服務機構之申請，與醫事服務機構間之關係為行政契約，基於契約自由原則，保險人是否與申請之醫事服務機構締約，雖仍受行政法基本原理，諸如誠信原則、平等原則等之限制，但於未締約前，醫事服務機構並無得請求保險人為一定之承諾意思表示之法律基礎。又 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 條第 2 項第 2 款規定，申請巡迴之醫師以申辦特約診所之專任醫師為限。依醫師法第 8-2 條規定，醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。醫師法施行細則第 4 條醫師執業，其登記執業之醫療機構以一處為限。是醫師執業原則上以一醫療機構為限。又申請巡迴醫師以專任為限之目的，在於避免醫事服務機構以人力派遣方式，用支援醫師從事巡迴醫療服務，是所謂之專任醫師當係指依醫師法而為執業醫療機構登記之醫師而言。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
8	裁判字號：	100年訴字第 798 號
	要　　旨：	按 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 點申請條件規定，西醫基層醫師至改善方案施行區域提供巡迴醫療服務，以在衛生局登記為診所，與保險人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，始得申請巡迴醫療服務，且申請之醫師須為申辦特約診所之專任醫師。是以，與被保險人締約主體僅限於醫事服務機構，並不包含自然人，自然人無訴訟標的實施訴訟之權能，為當事人不適格，自不得請求保險人與診所醫師締約。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
9	裁判字號：	100年簡字第 96 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險法第 50 條第 1 項規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。同法第 51 條第 1 項規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定。是以保險人依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合。又雖將醫療費用支付標準及藥價基準，委由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，但仍規定主管機關擁有核定權，亦即，全民健康保險法已將醫療費用支付標準及藥價基準定性為全民健康保險制度之決策，乃主管機關行政院衛生署之權限，與單純之契約雙方合意約定事項有別。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
10	裁判字號：	101年訴字第 1099 號
	要　　旨：	按全民健康保險法授權訂定藥價基準，其規範目的，除在於訂定藥品支付價格，以作為特約醫事服務機構合約履行之依據外，亦有縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之目的，藉以避免健保藥價受人為操縱而使保險人為不合理之支出，因此對於廠商不實申報或未申報之藥品不列入健保給付或調降支付價格，並非出於制裁之目的。蓋藥品市場價格之調查，如僅賴特約醫事服務機構單方為藥價之申報，而未及各藥品銷售商，即無法進行整體市場之價量分析並取得完整之藥價資訊，倘藥商不據實申報藥價，主管機關將無從判定藥品應支付價格及其合理性，在資訊不足或錯誤之情況下而為給付，自有損其及全民利益，主管機關將不實申報藥品不列入支付品項或調降支付價格，乃係為控制健保成本，避免藥價黑洞之具有合目的性、必要性之管制措施，尚不因其結果對藥商具有經濟上之不利益，即認屬裁罰性質之行政處分，又原處分既不具裁罰性，自無行政罰法之適用，則藥商是否故意申報不實，即無論究之必要。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	101年訴字第 159 號
	要　　旨：	按主管機關依規定對於藥品品項申請列入之准駁及藥價核定，非僅對各該品項藥品發生法律效力，亦係對各該品項藥品許可證持有廠商所為影響其法律上權益之行政處分，應承認藥品許可證持有商對於所持有許可證之藥品收載准駁及藥價核定處分得提起行政訴訟之地位。只是，新藥之收載與否及藥價核定，除涉及醫藥科技理論及應用外，並寓有全民健康保險體系關於國民健康及財政規劃等政策性考量。因此，必須承認主管機關行使職權作成決定時，享有某種判斷餘地，只須決定之際，並非基於錯誤之事實，或基於事件無關之考量、或組織不合法、未遵守法定程序，或顯然違反平等原則及一般公認之價值判斷標準者外，行政法院採取低密度審查標準，尊重主管機關判斷餘地，僅就主管機關作成是否遵守法定程序、組織合法，是否基於錯誤之事實，或基於事件無關之考量，以及是否顯然違反平等原則等一般公認之價值判斷標準為審查。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
12	裁判字號：	101年訴字第 254 號
	要　　旨：	按未經記載於藥價基準之藥品，無從獲得全民健康保險支付，而藥價基準既賦予藥品許可證之持有廠商，得將藥價基準未收載之品項向保險人申請收載之權利，足見保險人核准收載為全民健康保險支付之藥品與否，有保護藥品許可證持有廠商之權益，不論保險人否准申請或決定將已收載之藥品改列為不在全民健康保險支付範圍，均發生不利於藥品許可證持有廠商權益之法效果，核屬行政處分，如作成之行政處分已就處分相對人、主旨、事實、理由及法令依據均記載明確，並已具備行政程式法第 96 條所定書面行政處分之要件，即無行政程式法第 111 條第 1 至 6 款規定行政處分無效之情形。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	101年訴字第 823 號
	要　　旨：	按保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要、且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求保險人給付相對之醫療服務費用。是以，醫師僅須依醫師法第 12 條第 2 項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟醫事機構與保險人簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價其醫療服務是否符合債務本旨之病歷資料予保險人審核之附隨義務。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	102年訴字第 1544 號
	要　　旨：	按行政訴訟係人民對於違法的公權力行使，損害其權利或法律上利益之救濟途徑，用能保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，故係以具體之公法上爭議事件為審判對象。至人民如對於行政違失之舉發或行政上權益之維護，因不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象，而行政程序法第 171 條規定，亦非得提起一般給付訴訟之法律依據。是當事人對於係屬人民就行政違失之舉發或行政上權益之維護所為之陳情，並非就具體個案之公法上爭議事件而為爭議者，自不得提起行政訴訟。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
15	裁判字號：	102年訴字第 648 號
	要　　旨：	憲法第 15 條規定人民從事工作並有選擇職業之自由，惟為維護社會秩序及增進公共利益，於符合憲法第 23 條規定之限度內，對於從事工作之方式及必備之資格或其他要件，得以法律或經法律授權之命令限制之。全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，對於保險所生之權利義務應有明確規範，以符合法律保留原則。藥價基準之制訂，主要係作為決定藥商與特約醫事服務機構間有關全民健康保險藥物給付項目及支付標準之用，因收納藥品品項及藥價調查與決定，均涉及專業性，故修正前全民健康保險法第 51 條第 1 項規定，授權由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，再由主管機關衛生署予以核定，自有其授權之正當基礎。況全民健康保險藥價基準第 1 章總則第 3 點明文規定，授與藥品許可證持有廠商有向主管機關申請收載藥品之權，且經核准後該項藥品即納入全民健康保險給付範圍，為避免廠商不實申報藥價以墊高健保給付價格，自無不許主管機關訂定相關管制措施，督促廠商據實申報，以達藥品正確、合理支付之目的；對於不實申報之藥品進行品項除名或藥價調降之處分，係在確保健保體系之正常運作，俾利全民健康保險制度永續經營。此藥價基準係用以維護公益，依上開說明，符合授權明確性及法律保留原則。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
16	裁判字號：	97年訴字第 526 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 51 條第 1 項規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。而依同法第 3 條規定，主管機關應為行政院衛生署，而非中央健康保險局，藥價基準亦非健保局單方所能決定，僅可藉由藥商異議進行內部檢討，且由醫院異議之時間及對象，亦可得知系爭函文非行政處分，醫院亦非行政處分之相對人。至於雙方函文之回覆，皆不具行政處分之性質，自應認起訴不合法。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
17	裁判字號：	98年訴字第 197 號
	要　　旨：	行政程序法第 92 條第 1 項：「本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。」行政機關於公法上之行為，必須具備「單方行為」、「就具體事件所為」及「對外直接發生法律效果」等要件，方屬行政處分。故系爭中央健康保險局行函之受文者為醫務管理處，非針對具體事件且未對外發生法律效果，自非行政處分，不受理訴願並無疑義。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
18	裁判字號：	98年訴字第 328 號
	要　　旨：	大法官解釋釋字第 533 號中表示，中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。又簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依全民健康保險法第 47 條至第 54 條等規定，應以醫療費用支付及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用，此金額若於審查後發現核定金額較暫付金額為低時，保險人得參酌全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應追償該公法上不當得利之金額。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
19	裁判字號：	99年簡字第 649 號
	要　　旨：	全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。保險人應負擔之契約義務，為醫療保健服務對價之給付，給付之內容，則與醫事服務服務機構同受相關法令及健保合約之規範。又品質保證保留款雖非醫療給付費用支付，而有獎勵金性質，但同屬醫療給付費用總額之列，其分配核發基準類推適用全民健康保險法第 51 條第 1 項關於醫療費用支付基準之程序而為訂定。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）