相關實務見解

全民健康保險法第 50 條相關裁判
1	裁判字號：	104年判字第 2 號
	要　　旨：	健保署與醫事服務機構間所締結之行政契約，原則上僅受「法律優越原則」之約制，該行政契約所引用之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準」有關醫事服務對價之約定，既無違反法律規定，且其性質也無不得約定之處，應無無效之虞。
2	裁判字號：	107年判字第 365 號
	要　　旨：	一、公法上請求權因時間之經過而生失權效果，稱為「公法上之時效消滅」（參照行政程序法第 131 條第 1 項及第 2 項）。行政法規關於請求權行使之期間（限）規定，是否屬於公法上消滅時效規定，應依此判斷之，不能囿於法規用語是「請求」或「申請」。尤其關於人民行使作成授益行政處分請求權，法規常是規定以「申請」為之。申請人依偏遠與原住民族及離島地區石油設施及運輸費用補助辦法（下稱石油補助辦法）第 24 條獲補助核可，於每月運輸行為完成（實際運輸費用發生）後，即對中央主管機關取得作成核給該月補助款授益行政處分之公法上請求權。申請人依石油補助辦法第 29 條規定之程序為申請，即在行使該項公法上請求權。而同法第 29 條規定該申請超過每月應申請期限 90 日者，中央主管機關不予受理，亦即駁回申請（同辦法第 36 條第 1 款），此意謂請求權消滅。該申請期限規定，既有使權利消滅之作用（失權效果），性質上為作成核給該月補助款授益行政處分公法上請求權之消滅時效期間之規定。二、立法者以石油管理法第 36 條第 2 項，就石油基金用於偏遠地區、原住民族地區及離島地區石油設施、運輸費用之補助及差價補貼事項，授權中央主管機關訂定補助、補貼對象、項目範圍及相關事項之辦法，中央主管機關具有訂定此項法規命令之裁量權（學說上稱「訂定法規命令之裁量」），其既可規定如何之公法上請求權，自可本於政策上之考量，在合理範圍內，同時規定該公法上請求權之消滅時效。申請人並無要求僅適用同一法規命令之公法上請求權發生規定，但不適用時效消滅規定之事理，更無適用法律者應予以割裂適用之法理。又正如同原判決所敘明，石油補助辦法第 29 條所規定之期限，尚具合理性，並無恣意情事，自可適用。參考法條：石油管理法第 36 條、偏遠與原住民族及離島地區石油設施及運輸費用補助辦法第 24 條、第 29 條、司法院釋字第 474、 723 號解釋
3	裁判字號：	93年判字第 899 號
	要　　旨：	行政訴訟法第一百二十五條第一項及第一百三十三條有明文規定，行政訴訟採取職權探知原則，首重於裁判實體的正確性及真實性等公共利益之要求。為實現此等公共利益之要求，行政法院有權限亦有義務，依職權調查證據探知事實。而全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容。雙方須依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。 (裁判要旨內容由法源資訊撰寫)
4	裁判字號：	98年判字第 655 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 1 第 1 項規定，實施總額預算部門之醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月底前核定之當季及前未核定之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後 1 個月內完成確認。故每點之費用即每點之點值計算亦有法律之依據。至於被上訴人是否依全民健康保險法第 34 條規定實施自負額制度，係全民健康保險制度如何實施之決策形成問題，尚非本件請求權成立與否所應審究，上訴人主張被上訴人實施總額支付制，將全民健康保險財務責任轉嫁醫界負擔，且不實施自負額制度，顯有行政怠惰及違法之情，破壞醫界與健保局共同管理之夥伴關係，故無法令人信服，與本件判斷結論無涉。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	99年判字第 112 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 1 規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。本件上訴人屬於總額部門，適用總額支付制度，該規定依雙方合約第 1 條規定，為契約之一部分，上訴人不能諉為不知，故在總額預算下之特別規定，該規定自應優先於契約第 20 條之約定而加以適用。是上訴意旨仍以，於契約終止後 60 日內對上訴人請求權業已違約等語，並無可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	99年判字第 436 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險法第 50 條第 1 項規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。同法第 2 項規定，保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又保險醫事服務機構與保險人二方關係間，僅有在其確實提供醫療服務且合於保險人之管控程序要求下，始得主張其有請領醫療費用之權利。然保險醫療機構所申報健保卡之序號，發生大量與其他保險醫療機構申報者有所重複，而分別觀察各該其他保險醫療機構並無相同異常情事時，且在已無法就保險憑證紙本本身加蓋之戳記予以查證時，保險醫療機構自應就其提供醫療服務之積極事實負客觀舉證之責任。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	99年判字第 998 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 1 第 1 項規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。故以支付醫療服務之標準若有產生變動，而該變動係由保險醫事服務機構代表與健保局協議所擬訂，並非健保局片面之決定，即無違反信賴保護原則可言。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
8	裁判字號：	100年訴字第 114 號
	要　　旨：	按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。又中央健康保險局對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃採取先付後審之制度，惟經中央健康保險局確實審核後，若醫療院所申報之款項有違反契約約定者，即屬無法律上原因而受利益，致中央健康保險局受損害，自構成公法上之不當得利，故該款規定，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
9	裁判字號：	100年訴字第 13 號
	要　　旨：	保險人核定醫事服務機構之申請，與醫事服務機構間之關係為行政契約，基於契約自由原則，保險人是否與申請之醫事服務機構締約，雖仍受行政法基本原理，諸如誠信原則、平等原則等之限制，但於未締約前，醫事服務機構並無得請求保險人為一定之承諾意思表示之法律基礎。又 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 條第 2 項第 2 款規定，申請巡迴之醫師以申辦特約診所之專任醫師為限。依醫師法第 8-2 條規定，醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。醫師法施行細則第 4 條醫師執業，其登記執業之醫療機構以一處為限。是醫師執業原則上以一醫療機構為限。又申請巡迴醫師以專任為限之目的，在於避免醫事服務機構以人力派遣方式，用支援醫師從事巡迴醫療服務，是所謂之專任醫師當係指依醫師法而為執業醫療機構登記之醫師而言。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
10	裁判字號：	100年訴字第 798 號
	要　　旨：	按 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 點申請條件規定，西醫基層醫師至改善方案施行區域提供巡迴醫療服務，以在衛生局登記為診所，與保險人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，始得申請巡迴醫療服務，且申請之醫師須為申辦特約診所之專任醫師。是以，與被保險人締約主體僅限於醫事服務機構，並不包含自然人，自然人無訴訟標的實施訴訟之權能，為當事人不適格，自不得請求保險人與診所醫師締約。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	100年簡字第 96 號
	要　　旨：	行為時全民健康保險法第 50 條第 1 項規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。同法第 51 條第 1 項規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定。是以保險人依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合。又雖將醫療費用支付標準及藥價基準，委由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，但仍規定主管機關擁有核定權，亦即，全民健康保險法已將醫療費用支付標準及藥價基準定性為全民健康保險制度之決策，乃主管機關行政院衛生署之權限，與單純之契約雙方合意約定事項有別。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
12	裁判字號：	101年訴字第 1099 號
	要　　旨：	按全民健康保險法授權訂定藥價基準，其規範目的，除在於訂定藥品支付價格，以作為特約醫事服務機構合約履行之依據外，亦有縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之目的，藉以避免健保藥價受人為操縱而使保險人為不合理之支出，因此對於廠商不實申報或未申報之藥品不列入健保給付或調降支付價格，並非出於制裁之目的。蓋藥品市場價格之調查，如僅賴特約醫事服務機構單方為藥價之申報，而未及各藥品銷售商，即無法進行整體市場之價量分析並取得完整之藥價資訊，倘藥商不據實申報藥價，主管機關將無從判定藥品應支付價格及其合理性，在資訊不足或錯誤之情況下而為給付，自有損其及全民利益，主管機關將不實申報藥品不列入支付品項或調降支付價格，乃係為控制健保成本，避免藥價黑洞之具有合目的性、必要性之管制措施，尚不因其結果對藥商具有經濟上之不利益，即認屬裁罰性質之行政處分，又原處分既不具裁罰性，自無行政罰法之適用，則藥商是否故意申報不實，即無論究之必要。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	102年訴字第 1544 號
	要　　旨：	按行政訴訟係人民對於違法的公權力行使，損害其權利或法律上利益之救濟途徑，用能保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，故係以具體之公法上爭議事件為審判對象。至人民如對於行政違失之舉發或行政上權益之維護，因不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象，而行政程序法第 171 條規定，亦非得提起一般給付訴訟之法律依據。是當事人對於係屬人民就行政違失之舉發或行政上權益之維護所為之陳情，並非就具體個案之公法上爭議事件而為爭議者，自不得提起行政訴訟。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	97年訴字第 181 號
	要　　旨：	全民健康保險醫療費用協定委員會於 92 年 12 月 26 日以費協字第 0925901259 號公告 93 年度全民健康保險醫療給付費用總額及其分配，該公告第 2 項及第 3 項規定：「二、93 年度全民健康保險每人醫療給付費用成長率經計算後為 3.813％。三、93 年度全民健康保險醫療給付費用總額計算公式如下：93 年度全民健康保險醫療給付費用總額＝93 年度全民健康保險每人醫療給付費用×實際保險對象人數93 年度全民健康保險每人醫療給付費用＝92 年度全民健康保險每人醫療給付費用× 1.03813 」。又依上開全民健康保險法第 49 條規定，中央健康保險局醫療給付費用總額之門診醫療給付費用總額，係依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務，分別設定分配比例。足見全民健康保險醫療費用協定委員會在行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定全民健康保險之醫療給付費用總額及其分配方式時，就門診醫療給付費用總額部分，係以前 1 年度門診診療服務所請領之醫療費用為參考依據。故上開公告中所述之「全民健康保險每人醫療給付費用」，自不包括具有多重醫事資格者從事未辦理執業登記之他類資格業務所生之醫療費用。而本件原告雖具有中、西醫師資格，且其經營之華○醫院亦設有中醫部門，然因原告係選擇請領精神科及家醫科之執業執照，此有嘉義縣衛生局 97 年 10 月 28 日嘉衛醫字第 0970026723 號函附本院卷為憑，依上開合約及相關健保法令規定，原告僅得請領西醫診療服務之醫療費用自明。至於原告執行中醫診療業務，雖符合多重醫事人員資格者執業管理辦法之規定，然尚不得以其合法從事中醫診療業務，即認定該診療服務，亦得請領系爭醫療費用。裁判法院：高雄高等行政法院
15	裁判字號：	97年訴字第 526 號
	要　　旨：	全民健康保險法第 51 條第 1 項規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。而依同法第 3 條規定，主管機關應為行政院衛生署，而非中央健康保險局，藥價基準亦非健保局單方所能決定，僅可藉由藥商異議進行內部檢討，且由醫院異議之時間及對象，亦可得知系爭函文非行政處分，醫院亦非行政處分之相對人。至於雙方函文之回覆，皆不具行政處分之性質，自應認起訴不合法。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
16	裁判字號：	98年訴字第 328 號
	要　　旨：	大法官解釋釋字第 533 號中表示，中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。又簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依全民健康保險法第 47 條至第 54 條等規定，應以醫療費用支付及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用，此金額若於審查後發現核定金額較暫付金額為低時，保險人得參酌全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應追償該公法上不當得利之金額。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
17	裁判字號：	98年訴字第 564 號
	要　　旨：	行為人雖為醫師，具有外科、骨科、復健科專科醫師資格，然未具備放射線科專科醫師資格，惟其雖取得領有放射性物質可發生游離輻射設備操作執照，得操作電腦斷層掃描儀，但此與診所與健保局間然兩造關於醫療費用之支付，並無關係，而應依其與全民健康保險局簽訂合約之約定辦理，並追扣未有報備支援放射線科專科醫師時段所執行之電腦斷層造影診療費用點數。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
18	裁判字號：	98年訴字第 875 號
	要　　旨：	健保給付補助款制度中，暫付及事後追扣均非並非行政處分，故無行政程序法第 39 條第 1 項、第 102 條本文等規定之先行陳述意見程序適用。本件受處分人辯稱，高齡醫師均有聯合看診行為，而無溢領保費情事云云，惟訴外人已自承利用高齡醫師調節醫院門診量，且發現有高齡醫師出國、住院時仍有門診量之不合常理情形，復查高齡醫師所獲得之薪資較醫院其他醫師低出甚多，顯見受處分人之真實目的乃係利用高齡醫師執照分配門診量以溢領保險費，行政機關要求追扣溢領保費自屬合法有據。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
19	裁判字號：	98年簡字第 261 號
	要　　旨：	依行政訴訟法第 8 條第 1 項規定，人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益為不當得利，自應返還其利益。此項民法上不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。故被告醫院申請歇業與健保局終止合約，雙方合約亦於該日終止，而合約存續期間之醫療費用因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，故溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，應負返還責任。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
20	裁判字號：	98年簡字第 482 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 2 規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清；因此，倘若保險醫事服務機構註銷開業登記，自應對暫付之點數辦理結算，如有應追扣之醫療費用理當繳回歸墊，否則即有公法上不當得利。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
21	裁判字號：	98年簡字第 750 號
	要　　旨：	民法第 179 條規定，無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。本件原告於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，就合約存續期間之醫療費用依法經西醫總額預算點值結算後，溢付而應予追扣之醫療費用共計 32,058 元，另查核應予追扣之藥費及藥事服務費 36,603 元，共計 68,661 元，經函請被告清償未果後，本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程序法第 149 條規定準用民法第 179 條之不當得利法律關係及首揭規定，訴請被告給付 68,661 元，及依行政程序法第 149 條規定準用民法第199 條第 1 項、第 233 條第 1 項、第 203 條、第 229 條第 2 項等規定，併請求被告給付本金中關於按年息 5% 計算之利息，洵屬有據，應予准許。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
22	裁判字號：	99年簡字第 649 號
	要　　旨：	全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。保險人應負擔之契約義務，為醫療保健服務對價之給付，給付之內容，則與醫事服務服務機構同受相關法令及健保合約之規範。又品質保證保留款雖非醫療給付費用支付，而有獎勵金性質，但同屬醫療給付費用總額之列，其分配核發基準類推適用全民健康保險法第 51 條第 1 項關於醫療費用支付基準之程序而為訂定。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）

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