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全民健康保險法第
5
條相關裁判
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1 |
裁判字號： |
109年上字第 200 號 |
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要 旨： |
現行醫療機構與中央健康保險署訂立契約，以代為執行全民健保為被保險
人提供之醫療給付，因而各醫療機構與健保署之間，既有雙務契約關係，
互為債權人、債務人；亦有健保署為有效管理保險醫事服務機構並督促其
確實依特約本旨履約，而享有公權力對違約之保險醫事服務機構作成停止
特約、不予支付等下命處分之監督管理關係。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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2 |
裁判字號： |
99年判字第 1325 號 |
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要 旨： |
全民健康保險法第 5 條第 1 項、第 3 項規定，為審議本保險被保險
人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應
設全民健康保險爭議審議委員會。被保險人及投保單位對爭議案件之審議
不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。又行政程序法第 131 條第 1 項
、第 2 項規定，公法上之請求權，除法律有特別規定外，因 5 年間不
行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。而公法上請求權之
消滅時效起算與民法同，除法另有明文規定外，應自請求權可行使時起算
。又醫事服務機構申報相關藥事費用後，對於健保局所為追扣款項公函核
定通知不服者，得於合法收受該核定通知後，據以行使請求返還款項之公
法上權利。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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3 |
裁判字號： |
100年訴更一字第 5 號 |
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要 旨： |
行政院衛生署中央健康保險局與醫事服務機構所締結全民健康保險特約醫
事服務機構合約具有行政契約性質，健保局基於兩造合約或全民健康保險
法相關規定所為追扣費用之通知，核其性質乃屬不為給付之觀念通知。又
醫事服務機構依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 31 條第
1 項對健保局就醫療服務審查結果有異議時，固得提出申復，請求健保局
複審，然此係賦與特約醫事服務機構得向健保局請求再次審查之權利，而
非提起給付訴訟之要件。從而，特約醫事服務機構於申報相關費用後，對
於健保局核付、追扣款項之公函核定通知不服者，本得於合法收受該核定
通知後，據以向健保局行使請求或返還系爭款項之公法上權利，法律上並
無必須先經申復複審或爭議審議之要件。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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4 |
裁判字號： |
100年簡字第 115 號 |
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要 旨： |
按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 15 條規定，保險醫事
服務機構不以住院診斷關聯群申報之案件，經審查有四、治療內容與申報
項目或其規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。七、病歷記載不完整無法
支持其診斷與治療內容情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服
務。若保險醫事服務機構有資料不全、未進行詳細理學檢查之事實，保險
人依同辦法第 15 條規定，應不予支付。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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5 |
裁判字號： |
93年訴字第 2185 號 |
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要 旨： |
行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履
行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，亦即當事人應向法院提起該
當類型之訴訟，不能再由行政機關單方面以行政處分之方式作為促使或強
制他造履行行政契約之手段。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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6 |
裁判字號： |
93年訴字第 3112 號 |
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要 旨： |
中央健康保險局將其權限之一部分委託新店地區農會執行，不具將權限和
責任移轉之作用，原處分機關仍係中央健康保險局。
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7 |
裁判字號： |
96年訴字第 926 號 |
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要 旨： |
健保局高屏分局固於授權業務範圍內為健保局處理原告申報支付醫療服務
費用部分，然醫療服務審查委員會地區審查分組直接由健保局遴聘，隸屬
於中央健保局，非隸屬於健保局高屏分局，則相關遴聘資料顯非健保局高
屏分局掌理範疇，本件原告請求健保局高屏分局公開醫療服務審查委員會
所屬地區審查分組係由何專業審查醫師審核之資訊，即非健保局高屏分局
之職掌事項。是原告請求健保局高屏分局應准許原告閱覽抄錄健保局高屏
分局審查原告治療甲狀腺癌疾病醫療服務費用之專業審查委員姓名、醫學
專業背景資料，即屬無據。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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8 |
裁判字號： |
98年訴字第 564 號 |
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要 旨： |
行為人雖為醫師，具有外科、骨科、復健科專科醫師資格，然未具備放射
線科專科醫師資格，惟其雖取得領有放射性物質可發生游離輻射設備操作
執照，得操作電腦斷層掃描儀，但此與診所與健保局間然兩造關於醫療費
用之支付，並無關係，而應依其與全民健康保險局簽訂合約之約定辦理，
並追扣未有報備支援放射線科專科醫師時段所執行之電腦斷層造影診療費
用點數。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
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