相關實務見解

全民健康保險法第 47 條相關裁判
1	裁判字號：	101年裁字第 334 號
	要　　旨：	行政程序法第 92 條第 1 項規定係規定，本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為；故應可認其應包含有行為、行政機關、公權力、單方性、個別性及法效性等要素時，始足稱之。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
2	裁判字號：	98年判字第 1324 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條各款規定，保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第 4 條第 2 項所列情事者，保險人應依各款規定辦理暫付事宜。該條關於保險人對與之訂約之醫療院所所為醫療服務之暫付款，乃考量保險醫事服務機構權益所為款項暫付之規範，故經保險人確實審核後，若保險醫事服務機構申報之款項有違反上述規（約）定者，則該等款項就保險醫事服務機構言之，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，自構成公法上之不當得利；而上述審查辦法第 7 條第 4 款所為由醫療服務費用中抵扣（即抵銷），及如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償之規範，即是本於保險人有公法上不當得利返還請求權所為之規範。此外，醫療法第 18 條第 1 項規定，醫療機構應置負責醫師 1 人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。是以獨資型態經營之醫療機構，因無獨立人格，故關於該醫療機構之權利義務自應歸諸負責醫師。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
3	裁判字號：	98年判字第 655 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 1 第 1 項規定，實施總額預算部門之醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月底前核定之當季及前未核定之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後 1 個月內完成確認。故每點之費用即每點之點值計算亦有法律之依據。至於被上訴人是否依全民健康保險法第 34 條規定實施自負額制度，係全民健康保險制度如何實施之決策形成問題，尚非本件請求權成立與否所應審究，上訴人主張被上訴人實施總額支付制，將全民健康保險財務責任轉嫁醫界負擔，且不實施自負額制度，顯有行政怠惰及違法之情，破壞醫界與健保局共同管理之夥伴關係，故無法令人信服，與本件判斷結論無涉。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
4	裁判字號：	99年判字第 112 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 10 條之 1 規定，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第 3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。本件上訴人屬於總額部門，適用總額支付制度，該規定依雙方合約第 1 條規定，為契約之一部分，上訴人不能諉為不知，故在總額預算下之特別規定，該規定自應優先於契約第 20 條之約定而加以適用。是上訴意旨仍以，於契約終止後 60 日內對上訴人請求權業已違約等語，並無可採。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	100年訴字第 13 號
	要　　旨：	保險人核定醫事服務機構之申請，與醫事服務機構間之關係為行政契約，基於契約自由原則，保險人是否與申請之醫事服務機構締約，雖仍受行政法基本原理，諸如誠信原則、平等原則等之限制，但於未締約前，醫事服務機構並無得請求保險人為一定之承諾意思表示之法律基礎。又 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 條第 2 項第 2 款規定，申請巡迴之醫師以申辦特約診所之專任醫師為限。依醫師法第 8-2 條規定，醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。醫師法施行細則第 4 條醫師執業，其登記執業之醫療機構以一處為限。是醫師執業原則上以一醫療機構為限。又申請巡迴醫師以專任為限之目的，在於避免醫事服務機構以人力派遣方式，用支援醫師從事巡迴醫療服務，是所謂之專任醫師當係指依醫師法而為執業醫療機構登記之醫師而言。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	100年訴字第 798 號
	要　　旨：	按 100 年度全民健康保險西醫基層總額醫療資源不足地區改善方案第 7 點申請條件規定，西醫基層醫師至改善方案施行區域提供巡迴醫療服務，以在衛生局登記為診所，與保險人簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，始得申請巡迴醫療服務，且申請之醫師須為申辦特約診所之專任醫師。是以，與被保險人締約主體僅限於醫事服務機構，並不包含自然人，自然人無訴訟標的實施訴訟之權能，為當事人不適格，自不得請求保險人與診所醫師締約。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	102年訴字第 1544 號
	要　　旨：	按行政訴訟係人民對於違法的公權力行使，損害其權利或法律上利益之救濟途徑，用能保障人民權益，確保國家行政權之合法行使，故係以具體之公法上爭議事件為審判對象。至人民如對於行政違失之舉發或行政上權益之維護，因不屬具體個案之公法上爭議事件，自非行政法院行使司法審查權之對象，而行政程序法第 171 條規定，亦非得提起一般給付訴訟之法律依據。是當事人對於係屬人民就行政違失之舉發或行政上權益之維護所為之陳情，並非就具體個案之公法上爭議事件而為爭議者，自不得提起行政訴訟。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
8	裁判字號：	102年訴字第 556 號
	要　　旨：	全民健保主管機關為鼓勵中醫師至偏遠地區提供醫療服務，訂定並公告「全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案」，該項公告之性質乃要約之引誘，醫事服務機構之「申請」則為要約，至主管機關審核條件後所為之允諾，性質上方屬承諾，二者合致始成立醫事服務之行政契約。
9	裁判字號：	98年訴字第 328 號
	要　　旨：	大法官解釋釋字第 533 號中表示，中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件。又簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依全民健康保險法第 47 條至第 54 條等規定，應以醫療費用支付及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用，此金額若於審查後發現核定金額較暫付金額為低時，保險人得參酌全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 4 款規定，於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應追償該公法上不當得利之金額。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
10	裁判字號：	98年簡字第 24 號
	要　　旨：	全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 7 條第 3 款、第 4 款、第 10 條之 1 第 1 項、第 2 項前段及第 10 條之 2 分別規定，暫付金額依每點以一元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近三個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。又保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。且實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後一個月內完成確認。此外，結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。因此，實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	98年簡字第 261 號
	要　　旨：	依行政訴訟法第 8 條第 1 項規定，人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益為不當得利，自應返還其利益。此項民法上不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。故被告醫院申請歇業與健保局終止合約，雙方合約亦於該日終止，而合約存續期間之醫療費用因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，故溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，應負返還責任。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
12	裁判字號：	98年簡字第 750 號
	要　　旨：	民法第 179 條規定，無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。本件原告於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，就合約存續期間之醫療費用依法經西醫總額預算點值結算後，溢付而應予追扣之醫療費用共計 32,058 元，另查核應予追扣之藥費及藥事服務費 36,603 元，共計 68,661 元，經函請被告清償未果後，本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程序法第 149 條規定準用民法第 179 條之不當得利法律關係及首揭規定，訴請被告給付 68,661 元，及依行政程序法第 149 條規定準用民法第199 條第 1 項、第 233 條第 1 項、第 203 條、第 229 條第 2 項等規定，併請求被告給付本金中關於按年息 5% 計算之利息，洵屬有據，應予准許。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	99年訴字第 1702 號
	要　　旨：	診所負責醫師容留不具醫師資格之人於診所為病患診療，並以其原經文名義，向保險人申請醫療費用給付之行為，屬全民健康保險法第 72 條規定之不正當申報醫療費用行為，且可歸責於診所負責醫師，則保險人依合約約定，就診所負責醫師申請之醫療費用，不負給付之責，且核付者並應予追扣，另得由診所負責醫師申報應領費用內將之扣除。就醫療院所申報之醫療費用，如經保險人審核認有違反合約約定，則該等款項就醫療院所而言，即屬無法律上原因而受利益，致保險人受損害，自構成公法上之不當得利，自得依公法上不當得利之法律關係，請求診所負責醫師返還不正當申報而領取之醫療費用，惟不具醫師資格之人非民健康保險特約醫事服務機構合約之當事人，亦未向保險人受領健保給付，自無返還公法上不當得利之問題。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	99年簡字第 649 號
	要　　旨：	全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。保險人應負擔之契約義務，為醫療保健服務對價之給付，給付之內容，則與醫事服務服務機構同受相關法令及健保合約之規範。又品質保證保留款雖非醫療給付費用支付，而有獎勵金性質，但同屬醫療給付費用總額之列，其分配核發基準類推適用全民健康保險法第 51 條第 1 項關於醫療費用支付基準之程序而為訂定。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）

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