|
全民健康保險法第
41
條相關裁判
|
|
1 |
裁判字號： |
104年判字第 2 號 |
| |
要 旨： |
健保署與醫事服務機構間所締結之行政契約，原則上僅受「法律優越原則
」之約制，該行政契約所引用之「全民健康保險醫療服務給付項目及支付
標準」有關醫事服務對價之約定，既無違反法律規定，且其性質也無不得
約定之處，應無無效之虞。
|
|
2 |
裁判字號： |
104年判字第 284 號 |
| |
要 旨： |
主管機關之所以將未申報或不實申報藥品作成不列入健保給付範圍之行政
處分，係因藥商未申報或未能正確申報藥品之交易價格，致主管機關無法
正確調整健保支付價格，而影響藥價給付公平性，且增加健保藥費支出，
，故該行政處分並未逾越全民健康保險法第 51 條授權範圍。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
|
|
3 |
裁判字號： |
104年判字第 342 號 |
| |
要 旨： |
行政程序法第 7 條為比例原則之規定，所謂比例原則，係指行政機關之
行政行為手段與目的，必須合乎比例衡平，否則有違反比例原則；亦即行
政行為須考量其「妥當性」、「必要性－最小損害性」及「手段損害與目
的間之均衡－狹義比例性原則」。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
|
|
4 |
裁判字號： |
109年上字第 6 號 |
| |
要 旨： |
全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 40 條第 1 項、第 47 條
規定，保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特
約一定期間。此項公法上應為不利處置之強制規定，旨在使保險人得以排
除因保險醫事服務機構從事特定情事所生對於國民健康之危害，防止及避
免該危害之發生與擴大，並有督促保險醫事服務機構及醫事人員未來確實
履行義務之目的，為達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的所為之
必要管理措施，屬單純之不利處分，而非對違法有責行為予以制裁之行政
罰，因不具裁罰性質，原則上無須已發生違法有責行為，亦無行政罰法相
關規定適用。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
|
|
5 |
裁判字號： |
109年簡上字第 26 號 |
| |
要 旨： |
保險人係委託特約保險醫事服務機構對被保險人提供保險醫療服務，全民
健康保險法第 40 條第 1 項明定保險醫事服務機構提供保險醫療服務，
關於藥物給付，應依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之規定辦理。
其中關於高危險、昂貴或有不當使用之虞的特殊藥物，基於健保資源之有
效利用原則，宜妥善分配於各項目醫療服務之支出費用，以免發生排擠其
他項目之預算，同法第 42 條第 3、4 項明定除「情況緊急」之例外情形
，原則上應於使用前報經保險人事前審查同意，至於「情況緊急之認定與
審查方式、基準」，則依該標準之規定。又綜合行為時同標準第 65 條、
第 66 條第 1、2 項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，於
情況緊急之例外情形，得不經申請事前審查許可，逕由保險醫事服務機構
以書面說明電傳向保險人報備後，先行使用治療，事後補件審查即可，保
險人再依事後專業審查核定結果以決定是否支付費用。倘未經事前審查核
准使用，亦未經保險醫事服務機構認定屬情況緊急案件並踐行以書面說明
電傳保險人報備之程序者，依行為時同標準第 66 條第 1 項規定，保險
人自得依程序審查不支付使用特殊藥物之費用。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
|
|
6 |
裁判字號： |
98年簡字第 824 號 |
| |
要 旨： |
全民健康保險係屬社會保險，故對於投保對象設有限制，限長期居住於國
內者始能投保。參照全民健康保險法第 10 條第 1 項各款規定，具有中
華民國國籍，曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區
設有戶籍者；參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第 8 條第 1
項第 1 款第 1 目至第 3 目所定被保險人；參加本保險時已在臺灣地
區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒，此
三種限制，即投保全民健康保險之資格。故若以行為人入境國內未滿 4
個月，尚未具備健保投保人之資格即以一般健保身份至醫療院所就醫，由
行政院衛生署中央健康保險局所支出之醫療費用，即屬公法上不當得利而
應返還。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
|
|
7 |
裁判字號： |
98年簡字第 827 號 |
| |
要 旨： |
民眾雖設籍於國內，但自民國 80 年 1 月起即出境，其戶籍於 96 年 5
月時遭戶政單位遷出，雖其嗣後於同址恢復戶籍並於辦理加保手續，但其
不符投保資格期間，以一般健保身份至特約醫療院所就醫所獲醫療費用補
助，即不符合全民健康保險法第 10 條第 1 項第 1 款之要件，而非全
民健保之保險對象，其所受補助，自屬公法上不當得利而應返還。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
|