相關實務見解

勞工保險條例第 54 條相關裁判
1	裁判字號：	100年判字第 106 號
	要　　旨：	若勞保局欲針對訴願決定意旨重為處分時，仍應依循行政程序法第 9 條、第 36 條、第 43 條等規定，依職權調查證據，且不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利之事項一律注意，並斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，始符程序。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
2	裁判字號：	102年判字第 5 號
	要　　旨：	學校教職員退休條例第 14 條係規定，依本條例退休者，如再任公教人員時，無庸繳回已領之退休金；其退休前之任職年資，於重行退休時不予計算，亦即其係基於鼓勵久任及本於學校教職員退休給與制度之整體性及衡平性等項考量，將相關年資分離計算，自屬立法政策之選擇，而和平等原則、比例原則無涉。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
3	裁判字號：	102年判字第 620 號
	要　　旨：	行政院衛生署 89 年 3 月 17 日衛署醫字第 89013119 號書函說明，醫療診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，然是否達到殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。而勞工保險條例第 28 條、第 56 條及同條例施行細則第 76 條規定，勞工是否具有失能症狀程度，涉及醫理專業領域，主管機關為審核保險給付案件，確定失能等級、情況及給付與否，除以失能診斷書為依據外，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。此判斷係基於經驗法則、論理法則以及醫學實務經驗所為，故除有審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事外，法院原則上應予尊重。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
4	裁判字號：	112年上字第 270 號
	要　　旨：	按失能給付標準第 2 條、第 3 條規定可知，下肢機能失能，是以被保險人的下肢三大關節是否達於「喪失機能」、「顯著運動失能」或「運動失能」的程度，而區分其失能等級，下肢機能至少必須喪失生理運動範圍三分之一以上，而達於「運動失能」的程度，才會構成「下肢機能失能」的給付標準。而「頭痛」或「外傷後疼痛症候群」所導致的神經失能，應以被保險人於保險有效期間發生外傷或中毒等原因為前提。本件勞工左膝、雙踝肌力皆為四分，不符合至少必須喪失生理運動範圍三分之一以上，而達於「運動失能」的程度，才構成「下肢機能失能」的給付標準；又其發生系爭車禍後，於醫院就診期間並無頭痛、腦震盪症候群或外傷的症狀及主述，且經影像檢查，顯示其頸椎狹窄及腰椎滑脫，是屬於退化性疾病，至其遭毆打所受頭、頸、胸、腹、背、臀、四肢的傷害，則與系爭車禍無關，況且還是發生在停保期間，故其主張因發生系爭車禍致頭部受傷，而有導致神經失能的「頭痛」、「外傷後疼痛症候群」等後遺症，實不足採，因而認定原處分駁回勞工申請，並無違誤。　　（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
5	裁判字號：	100年訴字第 1121 號
	要　　旨：	有關勞工之失能給付問題，因是否屬職業病所致以及失能程度均屬醫理專業領域，非可由民眾或相關承辦人員為自行之認定，除可由診斷書等書面資料予以審核外，應可允許另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，故應屬法定職權，自不得指稱有所違法。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
6	裁判字號：	100年簡字第 10 號
	要　　旨：	依照勞工保險條例第 30 條所規定者，領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅，故若勞工於初次診斷失能程度時已符合勞工保險失能給付標準附表之給付等級，自應以該日診斷後二年內為其請求期限，而其後再為診斷時，其失能等級未有提高，按專科醫師審查意見係屬，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，和保險人自設或特約醫院之診斷亦符合，遂核定不予給付應屬有理。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
7	裁判字號：	100年簡字第 139 號
	要　　旨：	依照行政程序法第 9 條規定，行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意，故如對保險給付或爭議譽為審核者，勞工保險監理委員會及相關單位自得依照勞工保險條例第 28 條規定，調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷，或參酌特約專業醫師之判斷而為審查。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
8	裁判字號：	100年簡字第 209 號
	要　　旨：	依照勞工保險條例第 55 條第 1 項之規定，被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準，故行為人同一事故所申請之失能給付，前次申請即已核定屬十二等級失能者，若再申請未能證明失能程度有所增加者，自應將其申請予以駁回。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
9	裁判字號：	102年訴字第 82 號
	要　　旨：	行政處分於法定救濟期間經過後，而發生形式確定力者，基於法之安定性原則，相對人或利害關係人應尊重其效力，原則上不得再對之爭訟，除非有行政程序法第 128 條行政程序再開之事由，始例外允許行政處分之相對人或利害關係人得向行政機關申請撤銷、廢止或變更行政處分。而勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項後段規定，申請人若因不可歸責於己之事由致遲誤申請審議期間者，應自其事由消滅之翌日起 30 日內，以書面敘明遲誤原因申請審議。本件原告未敘明其有何不可歸責於己之事由致未能遵期申請審議，基於法之安定性原則，自無該項後段特別救濟期間之適用。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
10	裁判字號：	103年訴字第 1055 號
	要　　旨：	當事人既有符合文獻上所記載疾病特徵之各種病症，雖另有其他部位病變，惟並不影響當事人確有因疾病所產生病況之存在。因此，當事人於加班為必要之外出用餐，於用餐往返應經途中發生遭動物抓傷，因而罹患疾病所致之傷害，應視為職業傷害。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
11	裁判字號：	103年訴字第 185 號
	要　　旨：	原告之神經失能，於被告審核給付案件時，原告雖有失能診斷書為依據，然被告在確定失能等級、與職業傷害有無相當因果關係及法定給付是否具備之前，得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據。又該等事項之判斷，涉及醫療實務及醫學理論專業領域，除非行政機關之認定有恣意、濫用裁量權及其他明顯違反程序之情事，否則行政法院應尊重其判斷。裁判法院：臺中高等行政法院
12	裁判字號：	110年訴字第 70 號
	要　　旨：	行政程序法第 8 條規定行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴。誠實信用原則是指行政行為應遵循誠實信用原則而為。又所謂信賴保護原則，乃指人民因相信既存之法秩序，而安排其生活或處置其財產，嗣後法規或行政處分發生變動，不得使其遭受不能預見之損害。故若無法規或行政處分之變動，則尚無信賴基礎，自不生主張信賴保護原則問題。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
13	裁判字號：	93年簡字第 487 號
	要　　旨：	勞工保險條例第 30 條之消滅時效規定，僅令保險人得為時效完成之抗辯，非謂被保險人請領殘廢給付權利之自身不存在，且勞工保險局既為行政機關，依前述規定為時效完成之抗辯，自應遵守行政程序法第 8 條所定「行政行為，應以誠實信用之方法為之，並應保護人民正當合理之信賴」之行政法上原則，不得恣意為之。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
14	裁判字號：	94年訴字第 494 號
	要　　旨：	勞工保險局受理給付申請而遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。
15	裁判字號：	98年訴字第 1566 號
	要　　旨：	行政程序法第 36 條及第 41 條第 1 項規定，行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意；行政機關得選定適當之人為鑑定。故勞工保險之保險人，提出勞工保險各項給付申請時，行政機關須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
16	裁判字號：	98年訴字第 1756 號
	要　　旨：	勞工保險條例施行細則第 68 條第 2 規定，保險人審核失能給付，除得依本條例第 56 條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。被保險人請領殘廢給付，依勞工保險條例施行細則第 68 條之規定，固應提出全民健康保險特約醫院或診所出具之殘廢診斷書以供審查，但依前引勞工保險條例第 54 條第 1 項之規定，被保險人所受職業傷害經治療後，是否符合所申請給付之殘廢等級程度，須以保險人即被告自設或特約醫院之診斷為準據，此乃法定應踐行之程序，而非逕依被保險人提出之診斷書所記載為憑。被保險人身體所遺之障害程度究竟該當於勞工保險條例第 53 條規定之勞工保險殘廢給付標準表列等項殘廢等級，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於憲政上司法權與行政權分立原則，除被告之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
17	裁判字號：	98年訴字第 2231 號
	要　　旨：	行為人因頸脊髓損傷併四肢癱瘓於檢件申請職業傷害殘廢給付，後由勞工保險局審核其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第 6 項第 2 等級，並核定發給 1,500 日職業傷害殘廢給付，雖勞工不服，但其出具之殘廢部位為「四肢」且其意識、呼吸、語言狀態均屬正常，雖原則上終身無法從事任何工作，但未達「精神神經」障害系列第5 障害項目之「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」之殘廢程度，自難依勞工所請求准許。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
18	裁判字號：	98年訴字第 547 號
	要　　旨：	勞工保險條例施行細則第 78 條第 1 項規定，依本條例第 53 條及第 54 條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第 30 條所定得請領之日。而被保險人何時審定成殘認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
19	裁判字號：	99年訴字第 1025 號
	要　　旨：	勞工保險條例第 53 條第 1 項規定，被保險人因普通傷病或職業傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，均得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。但若以勞工提出失能給付之申請，但受審查後認失能原因應係出於普通傷病，而非職業傷病；此時勞保局就職業傷病失能給付之請求予以駁回，而按普通傷病失能給付辦理，非屬無據。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
20	裁判字號：	99年訴字第 417 號
	要　　旨：	勞工保險條例第 54 條第 1 項規定，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之標準，增給百分之五十，請領失能補償費。惟以失能給付之目的，在於填補被保險人因失能導致勞動能力減損所生之收入損失，自應以被保險人整體勞動能力為評估對象，並以其勞動能力減損之比例，調整應給付之失能給付金額。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
21	裁判字號：	99年訴字第 638 號
	要　　旨：	依勞工保險條例第 1 條規定，其立法目的既係「為保障勞工生活，促進社會安全」，則辦理勞工保險業務之被告對於核准保險給付所依據之事實或法律關係，經依職權調查仍不能或難於確定者，基於保障勞工生活之規範目的，寧可為有利於被保險人之認定。裁判法院：高雄高等行政法院
22	裁判字號：	99年簡字第 194 號
	要　　旨：	被保險人之失能程度經失能給付標準判定後，應依據保險法規定於 2 年內提出請求申請，若後再有進行診斷失能者，如其失能等級並未有提高者，應仍以其最先符合該標準之時間為請求權時效之起算點。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
23	裁判字號：	99年簡字第 199 號
	要　　旨：	勞工保險條例第 53 條規定，被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。惟若以勞工申請「腰椎狹窄術後」失能給付，但「腰椎狹窄」並不符合勞工保險職業病種類表所列之職業病，且經特約專科醫師判斷此屬退化性病變，非屬職業傷病，故勞保局按普通傷病失能給付標準給付，並無不合。（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）

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